Клинико-морфологическая классификация

острого холецистита (В.С. Савельев и Е.Г. Яблоков, 1986)

Неосложненный

Катаральный

Флегмонозный

Гангренозный

(калькулезный, бескаменный)

Осложненный –

с околопузырным инфильтратом; с околопузырным абсцессом; с прободением пузыря; с перитонитом; с механической желтухой; с холангитом; с наружным или внутренним желч­ным свищом; с острым панкреа­титом.

При активном проведении консервативной терапии по поводу флегмонозного холецистита иногда происходит купирование вос­палительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости, и процесс может закончиться образованием эмпиемы пузыря. При этом пу­зырь пальпируется в виде плотного и умеренно болезненного образования; симптомы раздражения брюшины не определяются. За счет скопившегося в желчном пузыре гнойного содержимого периодически появляются ознобы и высокая температура. В крови, взятой во время подъема температуры тела, определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Диагностика

1. При опросе больного следует выяснить характер боли, ее ин­тенсивность, локализацию, иррадиацию, зависимость от положения тела, связь болевого приступа с приемом жирной или острой пищи. У отдельных больных возможно наличие периода предвестников: чувство тяжести в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, горечь во рту. Установить наличие в анамнезе аналогичных болевых при­ступов, кожного зуда, желтушного окрашивания склер или кожи, наличие темной мочи и обесцвеченного кала, длительность на­стоящего приступа до поступления в стационар.

2. При осмотре больного определить наличие желтухи, расче­сов кожных покровов, наличие в правом подреберье следов от грелки, обратить внимание на частоту и характер рвоты, цвет мочи. Выполнить ректальное исследование или очистительную клизму для определения цвета и характера кала.

3. Провести объективное обследование больного, обратив вни­мание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, лока­лизацию болезненности, напряжение мышц живота, характерных для холецистита симптомов (Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского). При этом следует помнить, что в случаях локали­зации воспалительного процесса в желчном пузыре клинические проявления ограничиваются правым подреберьем, по мере распро­странения воспалительно-деструктивного процесса на брюшину – в правом подреберье и в правом боковом канале, а в дальнейшем по всему животу. При обтурационном холецистите удается паль­пировать дно резко болезненного желчного пузыря.

4. Исследовать амилазу, глюкозу, мочевину крови, уровень ами­лазы (диастазы) и наличие желчных пигментов в моче.

5. Выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости (иногда при этом выявляются рентгеноконтрастные камни желчных протоков и желчного пузыря). Более информативные данные можно получить при исследовании подпеченочного пространства мето­дом ультразвуковой эхолокации. Показана также фиброгастро-дуоденоскопия, которая у больных желтухой позволяет выявить заболевания большого дуоденального сосочка как причину желтухи и степень блокады желчных протоков по количеству выделяемой желчи из большого дуоденального соска (БДС), наличие диверти­кулов двенадцатиперстной кишки и других заболеваний.

6. В сомнительных случаях следует произвести лапароскопию. Диагноз острого холецистита должен основываться на результатах комплексной оценки жалоб, анамнеза, данных объективного и ин­струментально-лабораторных исследований. При этом обязатель­но дается оценка резервных возможностей жизненно важных орга­нов (сердце, легкие, печень, почки) и определение начальных при­знаков их декомпенсации (сердечно-почечная недостаточность).

7. В течение суток после госпитализации необходимо выпол­нить полное лабораторное обследование: билирубин, холестерин, электролиты крови, белки, белковые фракции, липиды, липаза, ще­лочная фосфатаза, протромбиновый индекс (ПТИ), коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, УЗИ; в сомнительных случаях лапароскопию.

8. С дифференциально-диагностической целью используют ретроградную панкреатохолангиографию (РПХГ), что позволяет уточнить состояние внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, вирсунгова протока, наличие конкрементов, сужений, холангита и т.д.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике острого холецистита необ­ходимо исключить: острый аппендицит, обострение язвенной болезни 12-перстной кишки, перфоративную язву желудка и 12-перстной киш­ки, острый панкреатит, острое расширение желудка, острую почечную патологию, острую кишечную непроходимость, тромбоэмболию мезентериальных сосудов, острую генитальную патологию, инфаркт миокарда, правосторонний плеврит, правостороннюю пневмонию.

Консервативная терапия

Больные с острым холециститом без явлений перфорации и перитонита подлежат интенсивной консервативной терапии, на­правленной на стихание острого воспалительного процесса в желч­ном пузыре и подготовку пациентов к операции.

Терапия должна включать:

- инъекции М-холинолитиков периферического действия (ат­ропин, платифилин, папаверин, но-шпа);

- инъекции анальгетиков (анальгин, баралгин, при выраженном болевом синдроме – промедол);

- антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен);

- новокаиновые блокады (паранефральная, круглой связки печени);

- местная гипотермия (холод на правое подреберье);

- инфузионная терапия должна включать внутривенное введе­ние 0,25% 100-150 мл новокаина или глюкозо-электролитные рас­творы, полиглюкин (под контролем АД), желатиноль, с целью улуч­шения микроциркуляции – низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин), при необходимости – средства, влияющие на кислот­но-щелочное равновесие (4% раствор соды, трисамин), дезинтоксикационные препараты (гемодез), кардиотропные средства (коргликон, строфантин), 1% раствор хлористого кальция 100 мл, ком­плекс витаминов, антибиотики.

Объем инфузионной терапии должен зависеть от тяжести ос­новного заболевания, состояния сердечно-сосудистой системы, вы­раженности сопутствующих заболеваний и колеблется в пределах 1,5-3,0 л с использованием элементов форсированного диуреза.

- внутривенное введение гидрокортизона или его аналогов до 100 мг в 5% растворе глюкозы, в зависимости от тяжести клини­ческих проявлений;

- антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины). При этом следует помнить, что при обтурации холедоха концентрация антибиотиков в желчи значительно снижается;

- голод в течение 2-5 суток, в последующем диета 4А, 5 (во время лечебного голодания разрешается прием дегазированных гидрокарбонатных минеральных вод).

В настоящее время по степени развития воспалительных явле­ний в желчном пузыре и осложнений острого холецистита выде­ляют три группы больных (А.В. Шапошников, 1984):

1. Больные с местным или желчным перитонитом: после 1,5 – 2-часовой экспресс-подготовки в условиях реанимационного отделения подвергаются экстренным операциям независимо от времени суток.

2. У ряда больных, несмотря на проведение интенсивной тера­пии, добиться стихания процесса не удается. Эти больные так же, как и пациенты с нарастающей механической желтухой, подвергаются срочным оперативным вмешательствам, как правило, в течение первых 3 суток.

3. У больных с выраженной симптоматикой острого холецистита в большинстве случаев под действием вышеизложенной терапии удается добиться стихания клинических проявлений острого холе­цистита. Эта группа больных подвергается хирургическому лече­нию в «холодном» периоде через 7-14 дней после приступа. Этот период используется для всестороннего обследования и под­готовки больного к операции.

В особую группу следует выделить больных пожилого и старче­ского возраста с механической желтухой на фоне тяжелых сопут­ствующих заболеваний. Эти больные должны получать комплекс­ную терапию с последующим индивидуально избранным хирурги­ческим лечением. При этом в экстренном порядке необходимо вы­полнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и установку назобилиарного зонда для восстановления пассажа желчи и устра­нения явлений холангита.

Больные с острым холецистопанкреатитом, если поражение поджелудочной железы вторично, подвергаются хирургическому лечению (при отсутствии перитонита) после ликвидации острых яв­лений воспаления в поджелудочной железе. Оптимальным сроком операции является 3-4 недели спустя с момента госпитализации больного в стационар.

Хирургическая тактика

1. Обязателен предоперационный осмотр больного врачом-анестезиологом с целью возможной коррекции функций жизненно важных систем (сердца, легких, печени, почек) и определения оп­тимального вида обезболивания.

2. Оптимальными считаются доступы С.П. Федорова и верхне­срединный. У весьма тучных больных, а также при наличии перивезикального инфильтрата (тем более перивезикального абсцесса и местного гнойного перитонита) следует применять доступ С.П. Фе­дорова, так как принцип ближайшего доступа к гнойному очагу дол­жен сохраняться и при гнойном холецистите.

3. Наиболее часто выполняется типичная холецистэктомия. При этом обязательно вакуумное дренирование силиконовыми трубка­ми диаметром 0,7-1,0 см подпеченочного пространства.

4. Интраоперационная холангиография обязательна во всех случаях.

5. Показаниями к холедохотомии являются:

а) холедохолитиаз;

б) гнойный холангит;

в) расширение холедоха в диаметре до 1,5 см и более;

г) наличие желтухи (в т.ч. и в анамнезе);

д) блокада терминального отдела холедоха (отсутствие кон­трастного вещества в 12-перстной кишке при холангиографии).

6. Показаниями к наружному дренированию холедоха являются:

а) гнойный холангит;

б) инструментальная ревизия холедоха;

в) холедохолитотомия;

г) острый холецистопанкреатит.

7. В большинстве случаев холедохотомия заканчивается на­ружным дренированием холедоха. Выбор способа дренажа холе­доха зависит от характера хирургического вмешательства и патологического процесса в желчных путях. Дренирование холе­доха через культю пузырного протока показано в следующих случа­ях:

а) после диагностической холедохотомии;

б) при сопутствую­щем панкреатите, сдавливающем терминальный отдел холедоха;

в) после холедохотомии выполненной с целью удаления камней из протоков; г) после трансдуоденального рассечения сосочка.

При наличии гнойного воспаления желчных протоков (гнойный холангит) и образовании в них желчной «замазки» холедохотомию завершают наружным дренированием холедоха по способу Кера или А.В. Вишневского. Эти способы позволяют при гнойном холангите отводить наружу инфицированную желчь, а также вводить по­стоянное или фракционное промывание холедоха растворами ан­тисептиков. Дренирование по способу А.В. Вишневского должно сопровождаться герметичным ушиванием холедоха вокруг дренаж­ной трубки с целью избежать подтекания желчи мимо дренажа и возможного развития желчного перитонита или подпеченочного абсцесса. Поэтому, при наличии дренажа в холедохе, необходимо к Винслову отверстию подвести 2-3 трубки для дренирования подпе­ченочного пространства.

б

Рис. 1. Наружное дренирование общего желчного протока:

а) по Робсону;

б) по А.В. Вишневскому (1925);

в) по Керу-Диверу (1904);

г) по Стерлингу;

д) по Аббе (1891), Е.В. Смирнову (1950); Д.Л. Пиковскому (1964).

8. Внутреннее дренирование желчных протоков путем нало­жения холедоходуоденоанастомоза (способы Флеркина, Юраша, Финстерера) или папиллосфинктеротомией при остром холеци­стите следует производить по абсолютным показаниям: при стрик­туре и ущемленном камне большого дуоденального сосочка.

9. Показаниями к одномоментному внутреннему дренированию общего желчного протока при доброкачественных нарушениях про­ходимости его дистального отдела (ОБ. Милонов, С.Н. Грязное, 1986) являются:

а) стриктура холедоха, осложненная хроническим рецидиви­рующим панкреатитом или холедохолитиазом при расширении гепатикохоледоха более 15 мм.

б) стриктура общего желчного протока в сочетании с расшире­нием гепатикохоледоха более 15 мм.

в) протяженная стриктура дистального отдела общего желчного протока (более 1,5-2,0 см), осложненная хроническим рецидиви­рующим панкреатитом (при невозможности выполнить адекватную папиллосфинктеротомию).

д) стриктура общего желчного протока в сочетании со стрикту­рой средней трети гепатикохоледоха.

е) ущемленные или вколоченные камни большого дуоденаль­ного сосочка в сочетании с панкреатитом или без него при расши­рении гепатикохоледоха более 15 мм.

У крайне тяжелых больных пожилого и старческого возраста допустимо выполнение папиллосфинктеротомии спустя 8-14 дней после операции эндоскопическим методом.

Противопоказанием к двойному внутреннему дренированию общего желчного протока являются дуоденостаз, острый панкреа­тит, ширина холедоха менее 15 мм, резкое истончение стенок об­щего желчного протока, а также воспалительно-инфильтративные процессы печеночно-двенадцатиперстной связки.

10. При наложении холедоходуоденоанастомоза шири­на соустья должна быть не менее 2,0-2,5 см. Холедоходуоденоанастомоз нельзя накладывать при перитоните и гнойном холангите.

При удалении желчного пузыря следует считать ошибкой ос­тавление длинной культи пузырного протока, так как в ней потом могут образоваться камни.

11. Операция по поводу острого холецистита должна завер­шаться обязательным дренированием брюшной полости. Дрени­рование заключается в подведении резиновых (силиконовых) тру­бок с внутренним диаметром 0,5-0,8 см и боковыми отверстиями на конце к Винслову отверстию и к ложу желчного пузыря. Дренаж­ные трубки выводят через дополнительный разрез

Рис. 2. Наиболее распространенные способы холедоходуоденостомий:

а) холедоходуоденостомия по Флоркен;

б) холедоходуоденостомия по Виноградову;

в) холедоходуоденостомия по Шалимову

Показания к введению тампонов в брюшную полость при ост­ром холецистите весьма ограничены. Их следует вводить при диффузном кро­вотечении из печени в области ложа желчного пузыря.

12. У крайне тяжелых больных с острым холециститом, перивезикальным инфильтратом, панкреонекрозом, сердечно-сосудистой недостаточностью возможно выполнение холецистостомии, опти­мальной является эндоскопическая холецистостомия.

13. Перспективным методом хирургического лечения является лапароскопическая холецистэктомия, особенно у больных с вы­соким операционным риском. Противопоказанием к лапароскопиче­ской холецистэктомии является наличие разлитого перитонита, обширного инфильтрата или спаечного процесса в подпеченочном пространстве.

Послеоперационная терапия.

Консервативная терапия в послеоперационном периоде под­чинена тактической схеме:

- стабилизация гемодинамических показателей;

- ликвидация дыхательных растройств (включая ИВЛ);

- мероприятия по борьбе с интоксикацией;

- профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности;

- коррекция КЩС и оптимизация водно-электролитного баланса;

- профилактика гнойно-септических осложнений;

- у лиц пожилого и старческого возраста принимают меры по профилактике венозных тромбозов и тромбоэмболических ослож­нений; коррекции сопутствующих заболеваний;

- дренажные (силиконовые) трубки, стоящие у ложа желчного пузыря и Винслова отверстия, удаляют на 3-5 день после операции при отсутствии отделяемого;

- тампон, подведенный к ложу желчного пузыря с гемостатической целью (в случаях капиллярного кровотечения), удаляют на 4-5 день;

- кормление больного начинается с 3-4 суток по мере восста­новления функции желудочно-кишечного тракта.