Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки

Двенадцатиперстная кишка (duodйnum) представляет собой короткий участок пищеварительной трубки, расположенный между желудком и тощей кишкой. Этот небольшой отрезок кишечника значительно отличается по своему строению и функции от всех выше- и нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта.

Прежде всего — это единственная петля тонкой кишки, не имеющая свободной брыжейки и фиксированная непосредственно к задней стенке брюшной полости. Кишка здесь тонкостенная и на значительном протяжении, преимущественно по задней поверхности, лишена брюшины. Тесное сращение кишки с головкой поджелудочной железы, общим желчным протоком, истоками воротной вены и корнями брыжеек поперечной ободочной и тонкой кишок, с заключенными в них крупными ветвями верхних мезентериаль-ных сосудов, крайне ограничивает доступы к ряду отделов кишки и возможности ее мобилизации.

Форма двенадцатиперстной кишки изменчива. Ее индивидуальные различия связаны с особенностями эмбрионального развития, возрастом, полом, телосложением, физическим развитием.

В двенадцатиперстной кишке выделены следующие части:

1. Верхняя часть — pars superior.

2. Нисходящая часть — pars descendens.

3. Нижняя часть — pars inferior. Нижняя часть в свою очередь делится на:

а) горизонтальную часть — pars horizontalis.

б) восходящую часть — pars ascendens.

Верхняя часть

Верхняя часть (pars superior) самая короткая из постоянных частей двенадцатиперстной кишки. Длина ее в среднем составляет 3-5 см, при диаметре около 4 см в самом широком месте. Эта часть кишки начинается от привратника желудка и направляется вправо и назад к правой поверхности позвоночника, где образует изгиб вниз — f lexura duodeni superior и переходит в нисходящую часть. Верхняя часть почти на всей окружности покрыта брюшиной и является наиболее подвижной из всех частей duodeni. Граница двенадцатиперстной кишки с привратником, как правило, хорошо определяется пальпаторно по отчетливо прощупываемому переходу стенки желудка с кольцеобразным утолщением на месте пилорического жома в тонкую стенку кишки. В качестве дополнительного ориентира для определения границы между желудком и верхней частью двенадцатиперстной кишки, может быть использована vena pylorica. Располагаясь поверхностно под серозным покровом в вертикальном направлении, она точно соответствует месту перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Граница верхней части с нисходящей частью обозначена обычно резко выраженным изгибом кишки вниз, с расположенным над местом изгиба правым краем малого сальника.

Нисходящая часть

Нисходящая часть (pars descendens) — самая широкая часть двенадцатиперстной кишки. Длина ее в среднем равна 9-12 см, а диаметр равен 4,5-5 см. Она начинается от flexurae duodeni superioris и в виде дуги, выгнутой вправо, опускается вниз, где, сделав поворот влево и образуя flexura duodeni inferior, переходит в следующую часть двенадцатиперстной кишки. Нисходящая часть в норме малоподвижна. Граница нисходящей части кишки с верхней ее частью определяется хорошо, так как f lexura duodeni superior хорошо выражена. Граница между нисходящей и нижней частью duodeni определяется не одинаково ясно и зависит от формы кишки. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный и панкреатический протоки. Прободая заднемедиальную стенку кишки, они образуют на ее слизистой оболочке большой дуоденальный, или фатеров сосочек (papilla duodeni major s. papilla Vateri). Несколько выше большого дуоденального сосочка может располагаться второй, малый дуоденальный сосочек (papilla duodeni minor s. papilla Santorini). На нем открывается дополнительный проток поджелудочной железы.

Нижняя часть

Нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной кишки непостоянна по длине и форме. Длина ее может колебаться от 7-8 см до 15 см и более, а форма — от пологой дуги до ломаной или прямой линии, располагающейся горизонтально или почти вертикально между f lexura duodeni inferior и flexura duodenojejunalis. На этом протяжении нижняя часть кишки в свою очередь делится на две части, непостоянные по длине и форме: горизонтальную часть (pars horizontalis), длиной от 1 до 9 см, и восходящую часть (pars ascendens), длиной 6-13 см.

Связки двенадцатиперстной кишки

Участками кишки, лежащими внутрибрюшинно и наименее фиксированно, являются: начальная, верхняя ее часть — bulbus duodeni и конечный изгиб кишки — flexura duodenojejunalis. Связки двенадцатиперстной кишки расположены именно в этих местах.

Печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale) является наиболее крупной связкой двенадцатиперстной кишки, поддерживающей ее луковицу, верхний изгиб и нисходящую часть. В этой связке расположены: спереди и слева — собственная печеночная артерия, спереди и справа — общий желчный проток; позади этих образований, непосредственно у сальникового отверстия — воротная вена.

Двенадцатиперстно-почечная связка (lig. duodeno-renale) представляет собой широкую горизонтальную, желобообразную складку брюшины. Она расположена между задневерхним краем двенадцатиперстной кишки и предпочечной фасцией. По нижнепереднему краю луковицы двенадцатиперстной кишки в горизонтальном направлении расположена короткая и рыхлая две-надцатиперстно-толстокишечная связка (lig. duodeno-colicum). Она является продолжением вправо желудочно-толстокишечной связки (lig. gastrocolicum). При рассечении ее во время мобилизации большой кривизны желудка с луковицей двенадцатиперстной кишки возможно повреждение желудочно-двенадцатиперстной артерии и сосудов, идущих от нее к нижней половине луковицы.

Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб удерживается в своем положении узкой, прочной связкой — связкой Трейтца (lig. suspensorium duodeni). Связка направляется вверх и вправо, позади поджелудочной железы, и прикрепляется у корней верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы. В связке Трейтца всегда проходит нижняя брыжеечная вена, которая выше связки Трейтца может впадать в селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену или воротную вену.