441. Особенности ожогового шока.

Ожоговый шок является разновидностью травматического шока, у пострадавших молодого и среднего возраста развивается при ожогах II-IIIа степени на площади более 15% тела, в том числе IIIб-IV степени около 10%. В развитии шока имеют значение нервно-рефлекторный фактор, плазмопотеря, гемолиз эритроцитов и т.д.

Отличительные особенности:

• длительная эректильная фаза до 2-6 часов, наличие скрытого периода до 12 часов, поэтому своевременной адекватной терапией можно предотвратить развитие торпидной (более тяжелой, опасной и длительной – 72 часа) фазы;

• относительная устойчивость АД, которая объясняется повышением сосудистого тонуса. Наступившую гипотензию следует считать как прогностически неблагоприятный симптом, свидетельствует о глубокой степени нарушения коронарного и мозгового кровообращения;

• гиповолемия вследствие плазмопотери (повышение проницаемости) эритродиуреза, гемолиза и депонирования крови в капиллярах. ОЦК уменьшается на 20-30%. Возникающая анемия маскируется массивной гемоконцентрацией.

442. Лечение ожогового шока (перечислить лечебные мероприятия).

Инфузионная терапия.

В период ожогового шока целью инфузионной терапии является восстановление ОЦК, восстановление периферического кровотока, ликвидация метаболического ацидоза. Важной задачей в этот период является - избежать чрезмерной гипергидратации тканей.

Обязательным лечебным мероприятием, относящимся к категории экстренных, является некротомия (продольное рассечение некротического струпа) при циркулярных глубоких ожогах конечностей или отдельных сегментов шеи, грудной клетки для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, улучшения экскурсии грудной клетки.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

- обеспечение адекватной вентиляции,

- гарантированный мониторинг ( ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрия),

- продленная инфузия,

- обезболивание,

- хирургическая обработка раны под общим обезболиванием,

- выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Клинические данные. Cознание (возбуждение, заторможенность, сопор, кома), кожные покровы (бледность, цианоз, капиллярный пульс),

Температура тела (подмышечная, большого пальца стопы, ректальная),

Центральная гемодинамика (AД, ЦВД, ЧСС),

ЭКГ

Дыхательная функция (частота дыхания, газовый состав крови (рО2, рСО2 артериальной и венозной крови),

Лабораторные данные (общий анализ крови, гематокрит, ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации),

Биохимические данные (содержание белка в плазме и фракции, монцентрация мочевины, биллирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, гликемия, электролиты КЩС), почасовой диурез.

У всех больных переносящих ожоговый шок имеет место метаболический ацидоз. Не следует стараться ликвидировать эти нарушения введением соды, а необходимо поддерживать значения рН соответствующие компенсированному метаболическому ацидозу. Адекватная инфузионная терапия и респираторная поддержка ( вплоть до ИВЛ) будут способствовать восстановлению аэробного гликолиза , восстановлению функции почек ( включению почечного буфера) т.е. включению механизмов саморегуляции КОС. При снижении рН ниже 7,2 коррекцию следует проводить введением бикарбоната натрия.

Обезболивание, согревание, седация. Значительным противошоковым эффектом обладают мероприятия направленные на обезболивание, согревание и седацию. Оптимальное термальное окружение достигается при комнатной температуре не менее 26 грудусов по Цельсию. Одним из архиважных противошоковых мероприятий является адекватное обезболивание, которое должно быть начато на догоспитальном этапе. В случае жалоб на сильные боли в конечности прежде всего следует исключить возможность ишемизации вследствии циркуляторного сдавления струпом и при необходимости сделать послабляющие разрезы.

Развитие коагулопатии потребления и микротромбообразования является одним из проявлений генерализованного воспаления. С целью профилактики ДВС- синдрома всем больным следует назначать гепарин по 5тыс. ЕД. через 4 часа. В качестве дезагрегантов используют также эуфиллин 0,5 мg/кг/час, никотиновую кислоту.

Критерии выхода пострадавшего из шока:

- повышение температуры тела,

- нормализация показателей центральной гемодинамики,

- нормальные значения уровня гемоглобина, гематокрита, эритроцитов,

- нормализация показателей КЩС и газового состава крови,

- диурез > 50 мл /кг/час.