Висновки

«___» ___________ 20___ р. до дорожнього листа № __________

Автомобіль ____________________________________________________

Причіп (напівпричіп)_________________________________________________

(марка, державний номер, тип)

(марка, державний номер, тип)

Перевізник_________________________________

Замовник (власник)_________________________

Водій______________________________________

(найменування)

(найменування)

(прізвище, ім’я, по-батькові, номер посвідчення)

Відправник__________________________________________________________________________________________________________________________

(повне найменування, місцезнаходження, банківські реквізити, ідентифікаційний код, номер і дата видачі ліцензії на виробництво продукції)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Одержувач__________________________________________________________________________________________________________________________

(повне найменування, місцезнаходження, банківські реквізити, ідентифікаційний код, номер і дата видачі ліцензії на виробництво продукції)

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Пункт навантаження_______________________________________________

Пункт розвантаження______________________________________________

(назва, місцезнаходження)

(назва, місцезнаходження)

Відпуск за довіреністю одержувача серія ________№_________ від «___»____________20___ р., виданою _________________________________________

Вантаж одержав _______________________________________________________

(посада, П.І.Б., підпис)

ВАНТАЖНО-РОЗВАНТАЖУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ

Операція

Маса брутто, кг

Час (год., хв.)

Підпис відповідальної особи

прибуття

вибуття

простою

1

2

3

4

5

6

Навантаження

Розвантаження

Усього відпущено в кількості ______________________ на загальну суму ____________________________________________________________________ ,

(словами з урахуванням суми ПДВ та АЗ)

у т.ч. ПДВ___________________________________________________________ , акцизний збір __________________________________________________

Вантаж (пломба №), кількість місць _____________________________________ Супровідні документи____________________________________________

масою брутто, кг __________________________________________________

для перевезення___________________________________________________

(словами)

Водій-експедитор ____________________________________________________________________________________________________________________

(посада, П.І.Б., підпис)

Бухгалтер (відповідальна особа)________________________________________________________________________________________________________

(підпис)

Відпуск дозволив ____________________________________________________________________________________________________________________

(підпис, печатка)

№

з/п

Назва продукції

Місткість одиниці (тари)

Реєстраційний номер сертифіката відповідності

Дата видачі сертифіката відповідності

Кількість місць

Загальна кількість одиниць

Ціна без ПДВ за одиницю, грн

Вартість вантажу з ПДВ, грн

Бій, нестача, некондиція (кількість одиниць)

Фактично отримано вантажу, одиниць

Складені акти

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Усього:

у т.ч. ПДВ

Здав (відповідальна особа працівника) Прийняв водій-експедитор Здав водій-експедитор Прийняв (відповідальна особа одержувача)

_________________________________ _______________________ ____________________ _____________________________________

(підпис) (посада, П.І.Б., підпис) (посада, П.І.Б., підпис) (підпис, печатка)

Оригінал

Видається покупцю

Затверджено Наказ Державної податкової адміністрації України 21.12.2010 р. №969

Включено до ЄРПН

Залишається у продавця

(тип причини)

Копія (залишається у продавця)

(Потрібне виділити поміткою "Х")