1. Стерилизация хирургических инструментов.

Стерилизация –полное освобождение от микробов и их спор. Дезинфекция – уничтожение патогенной микрофлоры. Стерилизация инструментов:

1 – предстерилизационная подготовка- механическая очистка щётками под проточной водой 5 минут. Замачивают на 15 минут в моющем растворе при 50 градусах (пергидроль 20г,стиральный порошок 5г, вода 975г).Далее в этом растворе моют щётками, затем в течении 5 минут ополаскивают под проточной водой, потом в течение 1 минуты дистиллированной водой. Инструменты, загрязнённые гноем, кишечным содержимым замачивают в 0,1% р-ре диоцида, 5% р-ре лизола. Затем в этом же растворе моют щётками, потом промывают проточной водой и т д.Инструменты, после операции у б-го с анаэробной инфекцией замачивают в 6% р-ре перикиси водорода+ 0,5% моющий раствор, моют щётками и кипятят в этом р-ре 90 минут, стерилизуют через сутки, т к прорастают споры.

Далее проводят контроль полноты удаления крови: нанесение з-х капель 1% р-ра бензидина + перекись водорода. ине-зелёная окраска указывает на остатки крови.

2 – Укладка и подготовка к стерелизации (в биксы с открытой решёткой или на металлические сетки, или заворачивают в специальную бумагу).

3 – Стерилизация проводится в сухожаровых шкафах (180 градусов, 60 минут) или в автоклаве (132 градуса, 2 атм, 20 мин).

Стерилизация перчаток: перчатки моют не снимая с рук в тазу с дезрастворами, потом проточной водой, просушивают. Помещают в 0,5%р-р нашатырного спирта или в моющий р –р. Промывают , просушивают, укладывают для стерилизации.Проводят пробу на скрытую кровь. Стерилизуют в автоклаве (120 градусов, 1,1 атм, 45 мин).

Стерилизация эндоскопических приборов осуществляют в газовом стерелизаторе окисью этилена 16 часов при температуре 18 градусов. Также можно использовать 0,5%спиртовой раствор хлоргекседина,3-6%р-р сайдекса 6 часов Перед стерилизацией проводят предстерилизационную очистку (удаляют желудочного сока, слизи, крови)

2. Окончательная остановка кровотечений механическими и физическими методами, использование этих методов с помощью современной аппаратуры. Методы окончательнойостановкикро вотечения делятся на 4 группы: 1) механические, 2) физические, 3) химические и биологические, 4) комбинированные. Механические методы. 1 – Перевязка сосуда в ране – является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Для его осуществления выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. 2 – Перевязка сосуда на протяжении – применяется, если невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране. Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавливающим зажимом и произвести закручивание сосуда. Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра можно произвести тампонаду раны (тампонада носа, матки). При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование – зажим сосудов серебряными клипсами. Методы искусственной эмболизации сосудов – под рентгенологическим контролем в кровоточащий сосуд проводят катетер, а по нему — эмболы, закрывающие просвет сосуда, В качестве эмболов используют силикон, полистирол, желатина. Основное показание к наложению сосудистого шва – необходимость восстановления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным не должен нарушать ток крови в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический. При наличии в стенке большого дефекта, применяют заплаты из биологического материала (фасция, стенка вены, мьшщы). В качестве трансплантатов используют ауто- и аллотрансплан-таты артерий или вен, широко применяют протезы из синтетических материалов. Физические методы. Термические способы – при диффузном кровотечении из костной раны к ней прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Прикладывание пузыря со льдом при подкожных гематомах, глотание кусочков льда при желудочном кровотечении широко применяются вхирургии.Диатермокоагул яция – основанная на применении переменного тока высокой частоты, — Основное условие применения — сухость раны, а при ее проведении не следует доводить ткани до обугливания. Лазер применяют для ос­тановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (гемофилия), при онкологических операциях. Криохирургия — методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозг, печень, почки).

15 Остановка кровотечений химическими и биологическими методами. Резорбтивные и местные гемостатичсские препараты. Химические и биологические методы: кровоостанавливающие вещества делятся на средства резорбтивного и местного действия. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия широко используются при внутренних кровотечениях. Наиболее эффективно прямое переливание крови, целесообразно также переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100—150 мл),

плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, протромбинового комплекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата и др. Используются ингибиторы фибринолиза, обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Применяются как биологические антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал, инипрол), так и синтетические (S-аминокапроно-вая кислота, амбен). Дацинон, этамзилат – препараты, ускоряющие образование тромбопластина, они нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутин, аскорбиновую кислоту, карбазохром. Викасол – аналог витамина К. используется при понижением содержания в крови протромбина. Применение препаратов кальция в качестве кровоостанавливающего средства только в случае переливания массивных доз цитратной крови, Гемостатические вещества местного действия. биологический тампон – мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. применение фибринной пленки, биологического антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. -используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки. Тромбин – из плазмы крови доноров, способствует переходу фибриногена в фибрин. Перед употреблением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия. Раствором препарата пропитывают салфетки или гемостатическую губку, которые накладывают на кровоточащую поверхность. Комбинированные методы. распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное применение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов, биологических тампонов и др. Для остановки кровотечения, вызванного действием лекарственных препаратов, используют нативную или свежезамороженную плазму, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия — викасол (витамин К), при передозировке гепарина -протамина сульфат, для инактивации фибринолитических препаратов – S-аминокапроновую кислоту, трасилол.

3. Клиника классического эфирного наркоза: стадии, уровни, возможные осложнения. Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Выделяют 4 стадии наркоза: 1 – аналгезия – больной в сознании, заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Нет поверхностной болевой чувствительности, тактильная и тепловая чувствительность сохранена. Продолжительность 3-4 минуты, 2 – возбуждение – сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение, повышается АД и пульс. Продолжительность 7- 15 минут. 3 – хирургическая стадия - различают 4 уровня. А – больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин, зрачки сужены, реакция на свет сохранена, мышечный тонус сохранён. Б – постепенное расширение зрачка, реакция на свет ослабевает, понижается мышечный тонус. Обычно наркоз проводится на этой стадии. В – глубокий уровень – зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичного рефлекса нет. Полное расслабление мышц, включая межрёберные, возможно западение языка, падает АД, пульс учащён, малого наполнения. Этот уровень опасен для жизни из-за остановки дыхания. Г – максимальное расширение зрачков, реакции на свет нет, роговица сухая, тусклая. Наступает паралич межрёберных мышц, пульс нитевидный, частый, АД низкое или не определяется Опасно для жизни из-за остановки дыхания и кровообращения. 4 – пробуждение – развивается после прекращения подачи анестезирующего средства в обратном порядке. Возможные осложнения: рвота, аспирация– 1, 2стадии , регургитация – на фоне глубокого масочного наркоза, обструкция дыхательных путей в результате западения языка –3-ий уровень хирургической стадии наркоза

4. Вывихи: определение понятия, классификация, диагностика, лечение. Вывихом называютполноестойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу, частичное смещение называют подвывихом. Вывихи принято именовать по дистальной кости или по дистальному сегменту конечности, составляющими сустав (в плечевом суставе - вывих плеча, в тазобедренном суставе - вывих бедра и др.). Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одной из суставных поверхностей. Различают врождённые вывихи, обусловленные нарушением развития суставных концов костей со смещением их суставных концов во внутриутробном периоде (врождённый вывих бедра и другие), и приобретённые. Приобретённые вывихи разделяют на травматические и патологические (опухоли, остеомиелит и туберкулёз).Клинические проявления вывихов: болевой синдром; деформация сустава вынужденное специфическое для каждого вывиха положение конечности; отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движении в конечности, при пассивных движениях возникает “пружинящая фиксация”, относительное укорочение конечности. Различают вывихи свежие (до 3 суток с момента повреждения), несвежие (от 3 суток до 3 недель) и застарелые (более 3 недель с момента вывиха). Если после вправления вывиха капсула сустава полностью не восстанавливается, то в последующем вывихи при незначительных провоцирующих факторах могут легко повторяться (привычные вывихи). Лечение травматических вывихов складывается из 3 этапов: вправление вывиха, иммобилизация конечности и восстановление функции.Первая помощь при вывихе, , заключается в транспортной иммобилизации для предупреждения осложнений вывихов и во введении аналгетиков для уменьшения болевого синдрома и для расслабления мышц, обеспечивающих движения в повреждённом суставе.Вправление вывиха закрытым методом проводится при полном обезболивании и максимальном расслаблении мышц. Миорелаксация снимает сокращение мышц и способствует быстрому и лёгкому сопоставлению суставных поверхностей. 2 основных принципа вправления вывихов: а) максимальная дистракция суставных концов приложением силы извне или под воздействием тяги веса конечности б) повторение движений конечности, совершаемых при вывихе, но в обратной последовательности Иммобилизация осуществляется наложением гипсовой или мягкой повязки сроком на 2-3 недели.Восстановление функции активно начинают через 2-3 недели после повреждения. Открытое вправление свежего вывиха проводится по следующим показаниям: попадание в просвет сустава мягких тканей или костей, а также открытые вывихи. Оперативное лечение также показано при застарелых и привычных вывихах.

Билет 28

1. Основные возбудители гнойной хирургической инфекции. Понятие об инвазивности и критической концентрации возбудителей. Гнойная инфекция – воспалительные заболевания различной локализации и характера, вызванные гноеродной микробной флорой. Этиология: Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: гр+ и гр-, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом орга­низме человека (эндогенное инфицирование). Основные возбудители: 1 – Стафилококки – основной путь инфицирования – контактный. Источником инфицирования чаще бывают больные с гнойно-воспалительными заболеваниями. Источники эндогенного инфицирования – очаги воспаления в самом организме человека, но стафилококки могут также обитать на коже, слизистых оболочках носа, носоглотки, дыхательных путей, половых органов и не вызывать гнойно-воспалительных заболеваний. Для стафилококковой инфекции характерно выделение экзотоксина и устойчивость к антибиотикам и хим антисептикам. Чаще стафилококки вызывают локализованные гнойно-воспалительные заболевания кожи (фурункул, карбункул, гидраденит), а также остеомиелит, абсцессы легких, флегмону; возможна общая гнойная инфекция – сепсис. Для стафилококкового сепсиса характерно появление метастазов гнойной инфекции в различных органах. 2 – Стрептококки, b-Гемолитические стрептококки А, В, D могут вызывать холецистит, пиелонефрит, сепсис, рожистое воспаление, тяжелые инфекции у детей (пневмония, остеомиелит, менингит). Особенностью стрептококковой инфекции является тяжелая интоксикация, а общая гнойная инфекция протекает без метастазирования. 3 – Пневмококки вызывают чаще всего пневмонию, реже – гнойный артрит, гнойный отит, менингит, перитонит у детей (пневмококковый перитонит). Особенностью пневмококков является отсутствие токсинообразования. 4 – Гонококки – возбудители гонореи, но могут вызывать, распространяясь восходящим путем, гнойный эндометрит, аднексит, гнойный пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины). 5 – Кишечная палочка – вызывает гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, гнойный перитонит), а также общую гнойную инфекцию – сепсис. Обитает в кишечнике человека; отличается высокой устойчивостью к антибиотикам. 6 – Синегнойная палочка обитает на коже человека, чаще в местах, где развиты потовые железы. Является одним из возбудителей внутрибольничной инфекции. Развивается при пониженной сопротивляемости организма. 7 – Неспорообразуюшие анаэробы – группа возбудителей гнойно-воспали­тельных заболеваний, развивающихся в анаэробных условиях, но не образующих спор. Это грам+ кокки (пептококки, пептострептококки), грам- бактерии (бактероиды, фузобактерии). Неспорообразующие анаэробы чаще вызывают гнойно-воспалительные осложнения после операций на органах брюшной полости, а также абсцессы легкого и мозга, внутритазовые абсцессы. 8 – Анаэробные спорообразующие бактерии – клостридии – вызывают специфический воспалительный и некротический процесс – газовую гангрену. Инвазивность (проникновение) – микроб выходит из под контроля макроорганизма и с помощью ферментов проникает вглубь тканей. Критическая концентрация возбудителей – наименьшее количество возбудителей, способное вызвать воспалительные процесс

2.Термические ожоги: определение, классификация, способы определения величин ожоговой поверхности. Ожог — повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. Классификация ожогов 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые. 2. С учетом глубины поражения: I степень — поражение эпидермиса; II степень — поражение эпителия до росткового слоя; III степень — поражение дермы; Ша — некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез; Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки; IV степень — некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскаленного металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Если перегревание тканей наступает при температуре ниже 58 °С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) – коагуляционный некроз. Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, действие температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может вызвать некроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса; лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44—46 °С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения. Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) правило “девяток”. Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), наружные половые органы — 1%; 2) правило “ладони”, применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% от всей поверхности кожи.

Факторы, определяющие тяжесть ожогового повреждения. Комплексная оценка тяжести повреждения и прогноза: индекс тяжести повреждения (индекс Франко, возрастной индекс тяжести повреждения (правило сотни). Площадь ожоговой поверхности определяют в процентах ожоговой поверхности ко всей поверхности тела пострадавшего. Существует множество методов определения площади повреждённой кожи, однако наибольшее распространение получили быстрые и простые. Метод. А Уоллеса “правило девяток”. При этом методе всю поверхность тела делят на части, каждая из которых является кратной 9%: голова и шея - 9%, грудь и живот - 18%, спина и поясничная область - 18%, рука - 9%, нога - 18%, промежность и половые органы - 1%. Метод И. Глумова “правило ладони” (поверхность ладони пострадавшего составляет 1% всей поверхности его тела). Индекс тяжести повреждения (ИТП) Франка. При подсчёте индекса Франка учитывается: а) площадь ожоговой поверхности (ожог I, II и III а степени), выраженная в процентах; б) площадь ожоговой поверхности (ожог III б и IV степени), выраженная в процентах и умноженная на коэффициент 3; в) ожог дыхательных путей, составляющий 30 ед. индекса. Например: у пострадавшего - ожог П - Ш б степени составляет 40%, причём ожог Ш б степени составляет 15%, а также имеется ожог дыхательных путей. Индекс Франка = (40-15) + (15x3) + 30 = 100 ед.Прогноз благоприятный, если ИТП < 30 ед. Прогноз относительно благоприятный, если ИТП = 31 - 60 ед. Прогноз сомнительный, если ИТП = 61 - 90 ед. Прогноз неблагоприятный, если ИТП > 90 ед. Возрастной индекс тяжести повреждения (ВИТП) - “правило сотни”. Учитывается возраст, так как по мере старения кожи снижаются её регенераторные возможности, и ожог представляет большую угрозу для жизни. Расчет ВИТП производят путём сложения возраста и площади ожоговой поверхности в процентах. Например: пострадавшему 80 лет, а площадь ожоговой поверхности составляет 20%. ВИТП = 80 + 20 = 100 ед. Прогноз благоприятный, если ВИТП < 60 ед. Прогноз относительно благоприятный, если ВИТП = 61-80 ед. Прогноз сомнительный, если ВИТП = 81 - 100 ед. Прогноз неблагоприятный, если ВИТП > 100 ед. При ожоге с небольшой площадью ожоговой раны повреждение протекает с преобладанием местного процесса, при повреждениях более значительных по площади (более 15% при поверхностных ожогах и более 10% при глубоких ожогах) развивается ожоговая болезнь.

Термические ожоги: классификация по глубине повреждений. Различные тактики местного лечения глубоких ожогов, их преимущества и недостатки. Глубину повреждения определяют в соответствии со стадиями различных классификаций. Различают 4 степени глубины повреждения. I степень - поверхностное повреждение эпидермиса, клинически проявляется гиперемией и отёком кожи. II степень- повреждение эпидермиса и частично подлежащего слоя (кариума), клинически проявляется, помимо гипереми и отёка кожи, образованием пузырей, наполненных серозной жидкостью. Дно ожоговой раны блестящее розовое влажное с повышенной болевой чувствительностью. III а степень - повреждение эпидермиса и подлежащей кожи до росткового слоя. Остаются жизнеспособными дериваты кожи (сальные и потовые железы, расположенные в подкожной жировой клетчатке). Эта степень повреждения клинически проявляется гиперемией и отёком кожи, пузырями с желтоватым желеобразным содержимым. Дно пузыря –

розовое и влажное. Болевая чувствительность сохранена. III б степень – повреждение кожи на всю её толщу и деривато в кожи, клинически проявляется образованием пузырей с геморрагическим содержимым или струпом бурого цвета. При вскрытии пузырей и удалении эпидермиса обнаруживают тусклое и бледное дно раны с мелкоточечными кровоизлияниями .Болевая чувствительность полностью отсутствует. IV степень – повреждение кожииподлежащих тканей. Повреждение характеризуется наличием плотного и тёмного струпа, а также нарушением функции подлежащих анатомических структур. Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространенным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожженную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. Всех этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется формирование на обожженной поверхности плотного струпа под влиянием высушивающего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающие коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за nocтpадавшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность угрибольничной инфекции.

3. Предоперационный период: опред, этапы, задачи, опщие принципы подготовки больных к операции. Предоперационный период — время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции. Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к операции.

Выделяют два этапа: диагностический (включает первые две задачи), подготовительный, который включает все остальные задачи. Основная цель предоперационной подготовки больного — свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений. Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определенной последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции: 1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания; 2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем; 3) определить степень анестезиолого-операционно го риска; 4) провести психологическую подготовку больного к операции; 5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза; 6) провести профилактику эндогенной инфекции; 7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию; 8) осуществить предварительную подготовку операционного поля; 9) транспортировать больного в операционную;10) уложить больного на операционный стол.

4.Клинические симптомы внутренних кровотечений. Гемоторакс, гемоперикард, гемоперитонеум, гемартроз. Их лечение. Внутреннее кровотечение. При травматическом повреждении или развитии патологического процесса в области сосуда наблюдается внутреннее кровотечение. Клиническая картина складывается из общих симптомов, обусловленных кровопотерей, и местных признаков. При остро развившемся малокровии наблюдаются бледность кожи и видимых слизистых оболочек, потемнение в глазах, головокружение, жажда, сонливость, может наступить обморок. Пульс частый – 120—140 в минуту, АД понижено. При медленном кровотечении признаки кровопотери развиваются постепенно. Скопление крови в брюшной полости – гемоперитонеум. На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ограниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда определяется легкая мышечная защита. В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука, у женщин может наблюдаться вы

пячивание заднего свода влагалища, при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита. Скопление крови в плевральной полости – гемоторакс – обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и легких. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном – занимает всю плев­ральную полость. Клиническая картина: беспокойство, боль в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук; голосовое дрожание и дыхание ослаблены. При инфицировании гемоторакса развивается тяжелое осложнение – гнойный плеврит. Лечение плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны легкого. Гемоперикард – скопления крови в околосердечной сумке – скопление 400—500 мл крови угрожает жизни больного. Отмечаются беспокойство больного, боль в области сердца, испуганное выражение лица, одышка, тахикардия, частый слабого наполнения пульс. АД понижено. При нарастании количества крови в пери­карде наступает опасное осложнение – тампонада сердца. Лечение: Консервативное (покой, холод), пункции перикарда. В тяжелых случаях осуществляется экстренная операция и устраняются причины кровотечения. Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Функция сустава ограничена, контуры его сглажены, определяется флюктуация, а при повреждении коленного сустава – баллотирование надколенника. Пункция сустава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

Исходы острой кровопотери. Особенносги течения геморрагичсского шока. Сроки количественной и качественной нормализации крови при остановленном кровотечении. Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока. Острая кровопотеря вследствие снижения ОЦК может привести к геморрагическому шоку, развитие которого возможно при кровопотере, равной 20—30% ОЦК. В основе шока лежат расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие гиповолемии. При тяжелой массивной кровопотере в результате расстройства гемодинамики, наступают парез капилляров, децентрализация кровотока, и шок может перейти в необратимую стадию. В этом случае гипотония продолжается более 12 ч, комплексная терапия неэффективна, возникает полиорганная недостаточность. Приувеличениикровопотери развивается ацидоз, происходят резкие нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия (уменьшение количества

мочи) вначале имеет рефлекторный характер, в стадии декомпенсации она переходит в анурию, развивающуюся вследствие нарушения почечного кровотока. Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, в тяжелых случаях дыхание типа Чейна—Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медленном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Лечение: может предупредить развитие геморрагического шока: до определения группы крови больного 1 – введению кровезаменяюших жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы переносятся тяжелее, чем потеря эритроцитов. 2 – низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови. 3 - Переливание крови только при содержании Нв ниже 80 г/л. 4 – инфузии

эритроцитной массы; 5 – Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола. 6 – Показана кислородотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, применяемая после остановки кровотечения.

Билет 29

1. .Местное обезболивание: основные виды, средства, показания осложнения и их профилакика. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Показания: не требуется специальной длительной предоперационной подготовки; ее можно применять в случаях, когда имеются противопоказания к наркозу; больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза выполняются операции в амбулаторных условиях., когда проведение операции под интубационным наркозом связано с большим риском для жизни больного. Противопоказаниями для местной анестезии являются: 1) непереносимость больным анестезирующих средств 2) возраст моложе 10 лет; 3) наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Основные препараты для местной анестезии : новокаин 0,25-0,5; 1-2; 5-10 % лидокаин 0,25-0,5; 1-2; 10 % , совкаин, дикаин, тримекаин, цегнокаин; кортикаин. При общей подготовке к операции – психологическая подготовка. Перед операцией проводят премедикацию (инъекции растворов промедола, атропина, дроперидола). Виды анестезий: Инфильтрационная анестезия, Регионарная анестезия осуществляется для обезболивания определенной топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия. Разделяют следующие ее виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетии вводят пери- или эндоневрально. Новокаиновые блокады – введение слабых растворов новокаина (0,25-0,5%) в клетчаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Осложнения: 1 – связаны с аллергическими реакциями на введение препарата для анестезии (отека Квинке, ларинго- или бронхоспазма). Для купирования применяют антигистаминныте препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. 2 – Передозировка анестез вещества. Симптомами являются учащение пульса, повышение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика : введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода ИВЛ, массаж сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксигенотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких.

2. Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Осложнения переломов. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа: 1) репозиция костных отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидация) кости.

Обезболивание при переломах достигается введением в гематому в области перелома раствора новокаина, лидокаина, тримекаина. Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома.

Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков. Иммобилизация гипсовой повязкой.При консервативном лечении переломов ши­роко применяется иммобилизация с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности.ГП широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения. После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за общим состоянием больного, так и за конечностью. После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода. Метод постоянного вытяжения. Этот метод предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, осуществлять движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления).

Особенности обследования и лечения больных с острой травмой.

Особенности обследования больных с острой травмой:

- обследование в остром периоде, непосредственно после получения травмы на фоне болевого шока, стрессовой ситуации,

- оказание экстренной МП по поводу осложнения травмы

- при исследовании ОДА необходимо определение специальных симптомов.

Алгоритм:

1. Жалобы (боль, нарушение функций, их связь, нарушение чувтсвительностти, судороги, похолодания конечностей)

2 Особенности сбора анамнеза:

• механизм травмы (величина внешней силы, точка приложения силы, напрвление действия силы, характер произошедших изменений)

• обстоятельства травмы

• особенности истории жизни

3. особенности объективного обследования:

• оценка тяжести состояния (сознание, показатели гемодинамики, адекватность дыхания) 3 возможных осложнения: кровотечение, повреждение внутренних органов, травматический шок

• особенности местного обследования: осмотр (симметричность, вынужденное положение, наличие гематом, нарушения целостности кожных покровов).Пальпация (болезненность, локализация костная крепитация, патологическая подвижность, подкожная эмфизема). Определение объема движений. Исследование переферического кровообращения и иннервации (цвет, наличие пульсации магистральных артерий, отек дистальнее повреждения)

4.дополнительные методы исследования: рентгеновское исследование, томография, ЯМР.

3. Правила определения групп крови целиклонами. Оценка результата, возможные ошибки и их устранение. Показания к переливанию крови. Целиклоны представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей — носителей гибридомы, содержащую IgM против антигенов А и В. Определяют группу крови при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0). 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат. Агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3.

Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV (АВ) При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотон раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных эритроцитов. Целиклоны анти-А и анти-В выпускаются в жидком виде в ампулах или флаконах, жидкость окрашена в красный (анти-А) и синий (анти-В) цвет. Хранят в холодильнике при температуре 2—8 °С. Срок хранения 2 года. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.

Учение о группах крови. Определение групп крови моноклональными антителами. Цоликлоны “Анти-А" и "Анти-В". В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВО, Rh-фактор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВО и Rh-фактора. В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела). Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины — в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноименных компонентов (А и a, В и b) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации. Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1—1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины a и b. Группа II—II (А): в эритроцитах содержится агтлютиноген А, в сыворотке — агглютинин а. Группа III—III (В): в эритроцитах — агтлютиноген В в сыворотке — агглютинин a. Группа IV—IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в

сыворотке агглютининов не содержится. Определяют группу крови целиклонами при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0) 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3. Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдаетсясцеликлонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV (АВ). При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных.

4. Оснновные альдегиды. Механизм действия.Антисептика-комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Химические антибактериальные препараты используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления; их применяют с лечебной или профилактической целью для получения антибактериального эффекта непосредственно в организме человека. Альдегиды: формалин, лизоформ. Формалин – раствор формальдегида. Применяют для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инструментария.Сухой формальдегит применяется для стерилизации оптических инструментов в герметических камерах. Лизоформ-мыльный раствор формальдегида: 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта. Применяется для уборки перевязочных и операционных, а также для дезинфекции рук 1_3% растворы. Спирты . Спирт этиловый оказывает дезенфицирующее ( 70 градусный) и дубящее действие ( 96 градусный). Соли тяжёлых металлов : Ртути дихлорид-( сулема) .растворы 1: 1000 или 1: 2000. Обладает высокой бактерицидностью ( уничтожает микроорганизмы). Применяют для дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными. Ртути оксицианид- окисная цианистая ртуть. В разведении 1: 10000, 1: 50000 применяется для промывания мочевого пузыря. Дезинфекции цистоскопов и других инструментов. Серебра нитрат – оказывает вяжущее и противовоспалительное действие( 1-2% раствор). 5-10% растворы применяют как прижигающее средство при лечении ран. Ожогов, трещин. Избыточных грануляций.

Билет 30

1. Кровотечение: определение, классификация (анатомическая, этиологическая). Понятия: кровоизлияние, геморрагическая инфильтрация, гематома. Местные клинические признакикровотечения. Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки. Классификация кровотечений: 1 – В зависимости от причины возникновения: а) механические повреждения, разрыв сосудов; б) аррозионные кровотечения; в) диапедезные кровотечения; г) нарушение химического состава крови, изменение свертывающей и противосвертывающей системы крови. 2 – С учетом вида кровоточащего сосуда: а) артериальные, б) артериовенозные, в) венозные, г) капиллярные, д) паренхиматозные. 3 – По отношению к внешней среде и клиническим про­явлениям: а) наружные, б) внутренние, в) скрытые. 4 – По времени возникновения: а) первичные, б) вто­ричные. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.Аррозионные кровотечения возникают при нарушении целостности стенки сосудов вследствие разрушении сосуда Диапедезные кровотечения возникают вследствие повы­шенной проницаемости мелких сосудов. При нарушении свертывания крови: гемофилии, уменьшении содержания тромбоцитов в крови, при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При артериальном кровотечении кровь алого цвета бьет пульсирующей струей. При венозном кровотечении истечение крови постоянное. Капиллярное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. кровоточит вся раневая поверхность. Паренхиматозные кровотечения наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких и др. При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду. Внутренние кровотечения могут происходить как в полости, так и в ткани. Кровоизлияния – частный вид кровотеч при кот кровь накапливается в тканях. Виды кровоизлияния: 1 – гематома – скопление свернувщейся крови. 2 – геморрагическре пропитывание – кровоизлияние при сохранение тканевых элементов. Кровоизлияния в ткани являются результатом пропитывания последних кровью с образованием припухлости. Размеры кровоизлияния могут быть различными, что зависит от калибра поврежденного сосуда, длительности кровотечения, состояния свертывающей системы крови. Излившаяся в ткани кровь пропитывает межтканевые щели, свертывается и постепенно рассасывается. Массивные кровоизлияния могут сопровождаться расслоением ткани с образованием искусственной полости, наполненной кровью, - гематомы. Образовавшаяся гематома может рассосаться или вокруг нее образуется соединительнотканная капсула, и гематома превращается в кисту. При проникновении микроорганизмов в гематому последняя нагнаивается. Нерассосавшиеся гематомы могут прорастать соединительной тканью и обызвествляться. Кровотечения в серозные полости – плевральную, брюшную редко останавливаются самопроизвольно, утрачивает способность к свертыванию, вследствие выпадения из крови фибрина процесс тромбообразования нарушается. К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков (из язв желудка и двенадцатиперстной кишки). Первичные кровотечения возникают непосредственно после повреждения сосуда, вторичные – через какой-то промежуток времени после остановки первичного кровотечения.Клинические проявления острой кровопотери. Аутогемодилюция и гемодилюция при лечении кровопотери. Изменения при кровопотере в периферической крови до гемодилюции и после нее. Лабораторные признаки раздражения костного мозга.Опасностькровопотер и связана с развитием геморрагического шока. В зависимости от объема излившейся крови и уровня снижения ОЦК выделяют 4 степени тяжести кровопотери: 1 – легкая степень: потеря 500—700 мл крови (снижение ОЦК на 10—12%); 2 – средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение ОЦК на 15—20%); 3 – тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20—30%); 4 степень – массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%). Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсутствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, понижение АД до

90—100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, учащение дыхания, холодный пот. Частота пульса достигает 120 в минуту, АД понижено до 80—90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено — олигурия. При массивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии ступора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекращение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст. и ниже. Развившаяся постгеморрагическая гиповолемия приводит к расстройству крово­обращения в организме. В результате включаются защитно-компенсаторные процессы реакции включают 3 основных механизма: 1 – Уменьшение объема сосудистого русла за счет повышения тонуса вен (вено-спазм) и периферических артериол (артериолоспазм). 2 – Компенсация утраченной части ОЦК за счет аутогемодилюции вследствие перемещения межклеточной жидкости в кровеносное русло и выхода крови из депо. 3 – Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения (сердце, легкие, почки). Повышение тонуса вен компенсирует потерю ОЦК до 10—15%. Вазоконстрикции подвергаются сосуды кожи, почек, печени, брюшной полости, при этом сосуды мозга, сердца, легких остаются без изменения, Перемещение тканевой жидкости в сосудистое русло происходит быстро. Так, в течение нескольких часов возможен переход жидкости в обьеме до 10—15% ОЦК, а за 1,5—2 сут может перемещаться до 5—7 л жидкости. Приток тканевой жидкости не позволяет в полной мере восстановить утраченную кровь, так как она не содержит форменных элементов и отличается низким содержанием белка. Происходит гемодилюция (разведение, разжижение крови). Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Содержание эритроцитов, гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht) необходимо определять сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопотери, так как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5—2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плазмой.

2. Современная асептика в оперблоке; принципы планировки операционной и организация работы в ней, уборка помещений, профилактика воздушной и капельной инфнкции. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания. В оперблоке выделяют: 1) Зона стерильного режима (операционная, предоперационная и стерилизационная). 2) В зону строгого режима (санпропускник, помещения для хранения хир инструментов, наркозной аппаратуры, медикаментов, кабинет переливания крови). 3) Зона ограниченного режима объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока( аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки и тд). 4) В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др. Виды уборки: Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предварительная уборка). В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, инструменты (текущая уборка). В промежутке между операциями убирают белье, салфетки, инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол, пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную уборку, которая включает влажную уборка с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры с использованием дезинфицирующих растворов (1—3% раствор перекиси водорода с синтетическим моющим средством, раствор роккала и др.) и последующим включением бактерицидных ламп. В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной: потолок, стены, мебель опрыскивают растворами дез средств, затем удаляют его путём протирания, затем проводят общую влажную уборку и включают УФ лампы.. Профилактика воздушно-капельной инфекции: Разделение больных на чистых и гнойных в приёмном покое, все виды уборки, использование УФ ламп, специальная система вентиляции, использование персоналом марлевых масок, регулярное профилактическое обследования органов дыхания персонала.

3. Переломы: определение, травматическая характеристика, локализация, характер перелома, вид смещения отломков, осложнения. Перелом — это нарушение целости кости, остро возникающее под влиянием насилия или патологического процесса. По происхождению н причинам развития переломы могут быть врож­денными (внутриутробными) и приобретенными. Последние подразделяют на трамватнческие и патологические, при которых ломается кость, пораженная патологическим процессом, резко снижающим ее прочность. Травматологическая характеристика переломов включает комплекс признаков, определяющих особенности клинического течения, диагностики, заживления (консолидации) и лечебной тактики: локализация перелома; характер перелома; наличие и виды смещения отломков; наличие местных и общих осложнений перелома. Локализация перелома. По локализации различают переломы диафизарные, метафизарные (околосуставные) и эпифизарные (внутрисуставные). Характер перелома. Включает в себя совокупность особенностей линии и плоскости излома кости, зависящих от на­правления и интенсивности внешнего насилия, вызывающего перелом, а также от особенностей строения сломанной кости и положения конечности в момент травмы. Различают переломы полные, при которых фрагменты полностью отделены друг от друга, и неполные, при'которых между фрагментами сохраняется костная или надкостничная связь. К неполным переломам относятся надломы, трещины, дырчатые и краевые переломы, переломы по типу “зеленой ветки” н поднадкостнпчные, встречающиеся в основном у детского контингента населения. В зависимости от механизма травмы возникаютпереломы поперечные, косые, винтообразные (спиральные), отрывные, компрессионные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные. Смещение отломков. Под смещением отломков понимают любое отклонение дистального отломка относительно проксимального или относительно друг друга. Существует 4 вида смещения отломков:

1) в сторону (или боковое); 2) по длине (пли продольное), при котором отломки смещаются по длинной оси конечности с образованием диастаза или захождением друг за друга; 3) под углом, при котором продольные осп отломков образуют угол с вершиной в месте перелома; 4) по оси (ротационное) - поворот периферического отломка (а с ним н всего периферического отдела конечности) вокруг продольной оси. Осложнения перелома. Наиболее частым местным осложнением перелома является повреждение кожных покровов или слизистых в зоне перелома. Такой перелом называется открытым в отличие от закрытого, при котором целость покровов не нарушена. Повреждение кожных покровов в зоне перелома создает опасность эк­зогенного ннфнцнровання с развитием гнойного процесса, что может привести к посттравматическому остеомиелиту. Серьезным местным осложнением свежего перелома является повреждение магистральных сосудов и нервов конечности.

4. Карбункул: определение, этиопатогенез, клиника, лечение, профилактика. Карбункул (carbunculus) - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов с вовлечением в процесс окружающих мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, иногда фасции и мышцы). При карбункуле образуется единый общий воспалительный инфильтрат. Этиопатогенез: наиболее частый возбудитель карбункула – золотистый стафилококк, реже – стрептококк. Предраспологающие факторы – ослабление общей резистентности организма при отягчающих заболеваниях, авитаминозы, болезни обмена в-в (сах диабет). Заболевание начинается с появления инфильтрата, охватвающего несколько волосяных фолликулов и сальных желез. Возникает расстройство кровообращения, обусловленное местным тромбозом сосудов с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки. Наряду с некрозом происходит гнойное расплавление тканей с выделением гноя через устья волосяных фолликулов. После отторжения образуется гнойная рана с глубоким дефектом тканей, заживление которой происходит вторичным натяжением. Клиника: жалобы – сильная боль, наличие болезненного инфильтрата, /t тела, озноб, недомогание. Местно отмечается появление большого плотного резко болезненного воспалительного инфильтрата с гиперемией и цианозом кожи с последующим формированием некроза. Наиболее частая локализация процесса – задняя поверхность шеи, спина, затылочная область, лицо. Параллельно развитию местного процесса быстро появляются и нарастают признаки общей интоксикации: высокая лихорадка, озноб, токсические изменения в крови и др. Лечение: В связи с тяжелой интоксикацией и опасностью ранней генерализации инфекции показано раннее хирургическое вмешательство, проводимое уже в стадии инфильтрации. Выполняется широкий крестообразный или Н-образный разрез через всю толщу карбункула, после чего послойно иссекается весь кожно-подкожный гнойно-некротический блок тканей. Рана рыхло тампонируется с мазями на водорастворимой основе и ведется открыто до полного очищения и выполнения грануляциями, после чего закрывается одним из способов (самостоятельное вторичное заживление, наложение вторичных швов или кожная пластика). В некоторых случаях мелкие карбункулы, развившиеся в местах с подвижной кожей, могут быть полностью одномоментно иссечены с дренированием и наложением первичного шва. С целью повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином

Билет 31