1. Обработка операционного поля.

Предварительно проводится сан-гигиен обработка (мытье в ванне, под душей, смена постельного и нательного белья). На операционном столе операционное поле обрабатывается хим антисептиком (органич йодсодержащие препараты, 70 спирт, хлоргиксидин, первомур, АХД). При этом соблюдаются следующие правила:

- широкая обработка

- последовательность от центра – к переферии

- загрязненные участки обрабатываются в последнюю очередь

- многократность обработки в ходе операции (правило Филончокова - Гроссиха): обработки кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него.

Накануне операции общая гигиеническую ванну, смена белья. В день операции бритьё волос сухим способом в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом. На операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода.

Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха—Филончикова. Также используют йодонат, бетадин. При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала), 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата. Гнойные раны изолируют стерильными салфетками, при гангрене стопу заворачивают в полотенце, иногда зашивают свищи.

2. Правила определения групп крови целиклонами. Оценка результата, возможные ошибки и их устранение. Показания к переливанию крови. Целиклоны представляют собой разведенную асцитическую жидкость мышей — носителей гибридомы, содержащую IgM против антигенов А и В. Определяют группу крови при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и

смешивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0). 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат. Агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3.

Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV (АВ) При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором

хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотон раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных эритроцитов. Целиклоны анти-А и анти-В выпускаются в жидком виде в ампулах или флаконах, жидкость окрашена в красный (анти-А) и синий (анти-В) цвет. Хранят в холодильнике при температуре 2—8 °С. Срок хранения 2 года. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объема крови или отдельных ее компонентов; повышение активности свертывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями считаются острая кровопотеря, шок, кровотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжелая интоксикация.

Учение о группах крови. Определение групп крови моноклональными антителами. Цоликлоны “Анти-А" и "Анти-В". В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВО, Rh-фактор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВО и Rh-фактора. В систему АВО входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела). Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины — в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноименных компонентов (А и a, В и b) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации. Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет 4 группы крови. Группа 1—1(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины a и b. Группа II—II (А): в эритроцитах содержится агтлютиноген А, в сыворотке — агглютинин а. Группа III—III (В): в эритроцитах — агтлютиноген В в сыворотке — агглютинин a. Группа IV—IV (АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится. Определяют группу крови целиклонами при температуре от 15 до 25 °С. На фарфоровую пластину наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками слегка покачивают и наблюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает в первые 3—5 с и проявляется образованием хлопьев. Возможны варианты реакции агглютинации. 1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анти-В; кровь не содержит аттлютиногенов А и В — исследуемая кровь группы I (0) 2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген А — исследуемая кровь группы II (А). 3. Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В; эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы III (В). 4. Агглютинация наблюдаетсясцеликлонами анти-А и анти-В; эритроциты содержат агглютиногены А и В

— исследуемая кровь группы IV (АВ). При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и анти-В [группа крови IV (АВ)] для исключения неспецифической агглютинации производят дополнительное контрольное исследование с изотоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изотонического раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV (АВ) группе. При наличии агглютинации проводят определение группы крови с использованием отмытых стандартных.

Пути иммунизации к факторам системы Rh-Hr. Понятие о полных и неполных резус-антителах. Определение Rh-принадлежности.Определ ениеRh-фактора – Исследование крови на резус-принадлежность методом конглютинации проводят с помощью специальных сывороток анти-Rh в лабораторных условиях. Предварительно определяют групповую принадлежность (по системе АВО). На чашку Петри наносят подряд 3 большие капли сыворотки анти-Rh одной серии и параллельно — 3 капли сыворотки другой серии, получая 2 горизонтальных ряда сывороток. Затем в 1-й вертикальный ряд сывороток обеих серий вносят по небольшой капле исследуемой крови (соотношение 5:1), в средний ряд - по такой же капле стандартных резус-положительных эритроцитов (контроль активности), в 3-й ряд — резус-отрицательные стандартные эритроциты (контроль специфичности). тщательно перемешивают сыворотку и эритроциты, чашки закрывают крышкой и помещают на водяную баню при температуре 46—48 °С. Спустя 10 мин учитывают результат, В капле со стандартными резус-положительными эритроцитами должна быть агглютинация, с резус-отрицательными — она отсутствует. Если в каплях обеих серий сывороток с исследуемыми эритроцитами определяется агглютинация — кровь резус-положительная, если она отсутствует — кровь резус-отрицательная.Следу ет помнить что добавлять изотонический раствор хлорида натрия категорически запрещено.Для экспресс-метода определения Rh-фактора используют специальный реагент - сыворотку анти-Rh IV (АВ) группы, разведенную 20-30% раствором альбумина человека Каплю стандартной сыворотки анти-Rh 4 (АВ) группы наносятнапредметное стекло и параллельно наносят каплю резус-отрицательной сыворотки IV (АВ) группы, не содержащей антител. Книмдобавляют меньшего объема каплю исследуемой крови, перемешивают в течение 3—4 мин, после чего добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия и по истечении 5 мин учитывают реакцию. При наличии агглютинации эритроцитов с сывороткой анти-Rh и отсутствии ее с контрольной сывороткой — кровь резус-положительная, при отсутствии агглютинации с обеими сыворотками — резус-отрицательная. Для экстренного переливания следует использовать только резус-отрицат кровь, а при ее отсутствии возможно в опасной для жизни ситуации переливание резус-положит крови после проведения пробы на совместимость по Rh-фактору. Если в кровь резус-отрицат человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положит крови или во время беременности резус-отрицат женщины резус-положит плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. Приповторномпопадании Rh-антитена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. Первое переливание резус-положит крови резус-отрицат реципиенту, не сенсибилизированному ранее, может протекать без явлений несовместимости, но приведет к образованию антител. Переливание резус-отрицат женщине, сенсибилизированной во время беременности резус-положите плодом, приведет к резус-несовместимости. При переливании резус-отрицат крови резус-положит реципиентам не исключается выработка антител на слабые антигены системы Rh-фактора,содержащиесяв переливаемой крови. Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, этоследуетучитывать при переливании резус-отрицат крови резус-положит реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицат. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одноименную по Rh-фактору.

3.

4. Синдром длительного раздавливания: патогенез, периоды течения, лечение в зависимости от периода, отдаленные осложнения. Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) – патологическое состояние, обусловленное длительным (2 и более часов) сдавленней мягких тканей конечностей, в основе которых лежит ишемический некроз мышц. Патогенез: Синдром развивается после ликвидации сдавлення вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада повреждённых тканей. До освобождения и иногда в первые часы после освобождения от сдавления токсические продукты не попадают в кровоток, болевой синдром менее выражен и состояние пострадавших остаётся удовлетворительным. В клиническом течении различают 3 периода: 1 – период нарастания отёка и сосудистой недостаточности (1-2 суток). Возникают сильные распирающие боли в области повреждённой конечности. Быстро начинает развиваться отёк конечности, которая приобретает багрово-синюшный оттенок. На конечности намечаются зоны некрозов, появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, отмечаются признаки нарушения артериального кровооб­ращения (тромбозы сосудов). У больных ухудшается общее состояние, появляются слабость, озноб и лихорадка, тахикардия и гипотония. В дальнейшем развивается гиповолемический шок (вследствие массивного отёка). 2 – период острой почечной недостаточности (1-2 недели). Возникает острый некроз повреждённых мышц и расщепление мышечных молекул до миоглобина, оседающего в почечных клубочках. Развивается мембранозный отёк и нарушение процессов фильтрации, что приводит к острой почечной недостаточности (уремии). Моча становится бурой с низким удельным весом, количество её резко уменьшается. В моче появляются: белок, эритроциты, цилиндры и миоглобин. В крови увеличивается концентрация мочевины и креаинина. Параллельно нарастает острая печёночная недостаточ

ность, появляется желтуха. Вследствие выделения в кровь большого количества токсических продуктов повышается температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. 3 - период выздоровления. Если функция печени и почек восстанавливаются, наступает постепенное выздоровление. Однако этот период характеризуется поздними осложнениями: появляются обширные участки некроза мягких тканей, гнойно-воспалительные процессы, атрофия мышц и тугоподвижность в суставах. Лечение. Сразу после освобождения от сдавлення накладывают эластичный бинт и транспортную шину на конечность для ограничения поступления в кровоток токсических продуктов, после чего проводят протнвошоковые мероприятия: введение наркотических анальгетиков и инфузия объёмо-замещающих растворов. Конечность охлаждают льдом. Для улучшения микроциркуляции и снятия болевого синдрома целесообразно провести футлярную новокаиновую блокаду. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия и хирургическая обработка ран и ссадин. При нарастающем отёке конечности для создания эффекта декомпрессии мышц является обоснованной операция – лампасные разрезы с рассечением фасции. При явлениях нарастающей почечной недостаточности необходима полная санация конечности от некротических тканей вплоть до ампутации конечности.

Билет 50

1. . Местная анестезия по А.В.Вишневскому, техника выполнения. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Инфильтрационный метод анестезии – различные методики основаны на пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкоконцентрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина.

Местная анестезия по А.В.Вишневскому – метод “тугого ползучего инфильтрата” - отличается тем, что послойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в операционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую инфильтрацию кожи (в виде “лимонной корочки”) и ближайшего слоя клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следующий фасциальный футляр под визуальным контролем. Попеременно работая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в операционное поле через предварительно анестезированные слои, в которых, благодаря тутой новокаиновой инфильтрации, хорошо видны все анатомические детали, за что метод получил название “гидравлической препаровки тканей”. Болевые рецепторы и мелкие нервные ветви в каждом фасциальном футляре быстро блокируются

непосредственно омывающим их тугим новокаиновым инфильтратом, поэтому анестезия наступает практически сразу, что позволяет начать операцию без периода выжидания, необходимого при других методиках местной анестезии. Все виды местной инфнльтрацнонной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропитывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способствует распространению инфекции. Осложнения: 1

– аллергические реакцияи на введение препарата для анестезии (отек Квинке, ларинго- или бронхоспазм). 2 – Передозировка анестез вещества – учащение пульса, повышение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксиге-нотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких.

2. Виды и принципы иммобилизации при переломах. Первая помощь при переломах заключается в обязательной транспортной иммобилизации с применением специальных транспортных шин или подручных средств, остановке кровотечения и профилактике инфекции при открытых переломах (наложение асептической повязки), а при возможности в объем первой помощи целесообразно включить обезболивание наркотическими или ненаркотическнми анальгетнками. Для транспортной иммобилизации лучше всего использовать современные пневматические или пластиковые шины, которые хорошо моделируются на конечности, обеспечивают хорошую иммобилизацию и визуальный контроль состояния конечности. В зону иммобилизации должно быть включено не менее 2 прилегающих к области перелома суставов, при этом следует по возможности придать конечности среднефизиологическое положение, при котором уравновешены силы тяги мышц-антагонистов, а также устранить видимое на глаз грубое ротационное и угловое смещение. Неправильное оказание первой помощи увеличивает опасность развития осложнений, главными из которых являются: травматический шок, вторичное кровотечение, вторичное смещение отломков и инфекция.

3. Острый гнойный артрит – острое гнойное воспаление сустава.

Этиопатогенез: м/б первичным (инф проникает в сустав при ранении) и вторичным (гематогенным или лимфогенным путем).

Начинается с поражения синовиальных оболочек (синовит). В суставе накапливается серозный, гнойный экссудат, распространяется на капсулу сустава, возникает гнойный артрит.

Клиника:

5. боли, усиливающиеся при движении

6. вынужденное положение конечности

7. припухлость, сглаженность контуров (в коленном суставе баллотирование надколенника при скоплении ж-ти)

8. гиперемия кожи.

Рентгенологически: расширение суставной щели.

Производят пункцию с диагностической целью (определение состава жидкости – серозная, гнойная)

Лечение.

Консервативное:

5. пункция сустава (промывание антисептиками, введение антибиотиков)

6. иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или шины

7. физиотерапия(кварцевание, УВЧ, электрофорез)

8. общая антибактериальная терапия.

Оперативное

3. при неэффективности консервативного лечения

4. при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.

Производят: артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и проточно-промывное дренирование.

4. Основные химические антисептики из группы альдегидов, спиртов и солей тяжёлых металлов. Механизм действия, концентрация, область применения. Антисептика-комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в орг-ме человека. Химические антибактериальные препараты используют для борьбы с инфекцией в ране, очагах воспаления; их применяют с лечебной или профилактической целью для получения антибактериального эффекта непосредственно в организме человека. Альдегиды: формалин, лизоформ. Формалин – раствор формальдегида. Применяют для дезинфекции перчаток, инструментов, дренажей, урологического инструментария.Сухой формальдегит применяется для стерилизации оптических инструментов в герметических камерах. Лизоформ-мыльный раствор формальдегида: 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла и 20 частей спирта. Применяется для уборки перевязочных и операционных, а также для дезинфекции рук 1_3% растворы. Спирты . Спирт этиловый оказывает дезенфицирующее ( 70 градусный) и дубящее действие ( 96 градусный). Соли тяжёлых металлов : Ртути дихлорид-( сулема) .растворы 1: 1000 или 1: 2000. Обладает высокой бактерицидностью ( уничтожает микроорганизмы). Применяют для дезинфекции перчаток и предметов ухода за больными. Ртути оксицианид- окисная цианистая ртуть. В разведении 1: 10000, 1: 50000 применяется для промывания мочевого пузыря. Дезинфекции цистоскопов и других инструментов. Серебра нитрат – оказывает вяжущее и противовоспалительное действие( 1-2% раствор). 5-10% растворы применяют как прижигающее средство при лечении ран. Ожогов, трещин. Избыточных грануляций.