Ревматология

Задача № 1.

1. Суставной (арталгический, нарушения функций суставов).

2. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных суставов,(стадия ренген изменений в зависимости от ренген картины).НФС –I.

3. Ревматоидный артрит, подагра, ревматизм, СКВ.

4. БАК: CРБ, серомукоид, сиалов к-ты, общ белок, белков фракции(глобулины), моч к-та; исследование крови на LE клетки, ИИК – РФ, повышение титра ат АСЛ-О, АСК, АСГ

5. Ренгенол. исследование коленных суставов в 2-х проекциях; ЭКГ; биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости.

6. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных суставов,(стадия ренген изменений в зависимости от ренген картины).НФС –I.

7. Базисная терапия; инъекции хондросульфопротекторов(афлутоп по 2 мл внутрисуставно 2р/нед 6 инъекц, капс СТРУКТУМ по 750 мг 3р/д в теч 3 нед, затем по 500мг 2 р/д до 6 мес или ДОНА 1,5 г 1 р/с 5-6 мес).Купир болев сд: НПВС- ибупрофен до 1,2 г/с, мовалис- до 15 мг/с.Препараты, улучшающие в/кост кровообращение и микроциркуляцию- курантил, трентал 0.4 г, ксантинола никотинат 0.5 г, троксевазин 10%-5 мл. Метаболическая и а/оксидант тер –рибоксин 2%-10 мл в/м, вит. При неэффект НПВС в/суст введ. Ингибиторов протеолиза- контрикал или гордокс 25 тыс ед 1 р/нед 5 инъекц, ГКС не более2-3 инъекц. Физиотерапия- электрофорез цинка, лития, серы, кобальта. Немедикамен терап- устранение факторов риска, снижение массы тела, ношение ортопедической обуви, смена профессии, ЛФК.

Задача № 2.

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, быстро прогрессирующее течение(в теч. 1-3 лет имеется заметное увеличение деформации суставов, повышение рентгенологической стадии на 2 ступени, ухудшение функции суставов на 50%), активность II степени(т.к.утренняя скованность до12ч, местно умеренные экссудативные явления, значительна ограничена подвижность суставов, ОАК: лей 8-10х10⁹/л, СОЭ 20-40 мм/ч, БАК: б₂- глобулины12-15% СРБ(2),острофаз. показ. умеренно повыш.), II рентгенологическая стадия, ФНС- II.

2. Арталгический , местных воспалительных изменений, утренняя скованность, анемический, системных поражений (мышцы).

3. Суставной.

4. Лаб. изменения: анемия (характ. для ДОА). увелич. острофаз. показателей,СРБ(в N нет), сиалов. к-т (до220 ед), серомыкоид( до 0,28 ед.), повыш СОЭ, незначит. Увеличение белка, глобулинов, эозинофилия.

5. активность II степени(т.к.утренняя скованность до12ч, местно умеренные экссудативные явления, значительна ограничена подвижность суставов, ОАК: лей 8-10х10⁹/л, СОЭ 20-40 мм/ч, БАК: б₂- глобулины12-15% СРБ(2),острофаз. показ. умеренно повыш.)

6. II рентгенологическая стадия, т. к. выраженный остеопороз сужение суставной щели, единичный узуры.

7. Иммунолог. исследование ревматоидного фактора-РФ более1:64(в реакции Валера-Роуза), более1:20( в латекс –тесте и дерматоловой пробе).

8. Ревматоидный артрит: полиартрит, быстро прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, ФНС- II.

9. ДОА, ревматизмом, спондилоартропатией, СКВ.

10. Диета № 15.Базисн. терапия: препараты золота-санокризин по 1-2 мл 1 раз в нед,. Курсовая доза 1-1,5 г золота В таб. ауранофин по 6 мг в сут.,эффект ч-з 6-8 нед. или аминохонолины- делагил по 0.5г в теч 2-4 нед. затем по 0.25г в теч 6-12 мес.D- пеницилламин при висцеро-суставной форме высок. Активности по 250мг в сут или цитостатики при быстропрогрес.: метотрексат 2.5-5мг сут., циклофосфан по 200 мг 2-3 раза в нед. Сулофаниламиды-Сулфалазин по 1г в сут 3 мес. Антицитокиновая терапия-Интрон А. Энзимотерапия- вобензим 30 др. в сут. Купирование боли НПВС- немисил,мовалис. ГКC при неэф-ти НПВС, высок. активности. Ежедневно в таб.по 30-40 мг, пульс-терапия.Физиотерапия: фонофорез с годрокортизоном, УФО, УВЧ, СВЧ, магнитотерапия.

Задача № 3.

1. Суставной

2. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, IIIстадия ренген изменений (сужен суст щели,остеофиты, резко выраж деформ суст поверхностей. остеосклероз) .НФС –II.

3. Ревматоидный артрит, подагра, ревматизм, СКВ.

4. БАК: CРБ, серомукоид, сиалов к-ты, общ белок, белков фракции (глобулины), моч к-та; исследование крови на LE клетки, ИИК – РФ, повышение титра ат АСЛ-О, АСК, АСГ.

5. Ренгенол. исследование коленных и тазобедренных суставов в 2-х проекциях; ЭКГ; биопсия синовии и исследование синовиальной жидкости.

6. Деформируюший остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, IIIстадия ренген изменений (сужен суст щели,остеофиты, резко выраж деформ суст поверхностей. остеосклероз) .НФС –II.

7. Базисная терапия; инъекции хондросульфопротекторов(афлутоп по 2 мл внутрисуставно 2р/нед 6 инъекц, капс СТРУКТУМ по 750 мг 3р/д в теч 3 нед, затем по 500мг 2 р/д до 6 мес или ДОНА 1,5 г 1 р/с 5-6 мес).Купир болев сд: НПВС- ибупрофен до 1,2 г/с, мовалис- до 15 мг/с.Препараты, улучшающие в/кост кровообращение и микроциркуляцию- курантил, трентал 0.4 г, ксантинола никотинат 0.5 г, троксевазин 10%-5 мл. Метаболическая и а/оксидант тер –рибоксин 2%-10 мл в/м, вит. При неэффект НПВС в/суст введ. Ингибиторов протеолиза- контрикал или гордокс 25 тыс ед 1 р/нед 5 инъекц, ГКС не более2-3 инъекц. Физиотерапия- электрофорез цинка, лития, серы, кобальта. Немедикамен терап- устранение факторов риска, снижение массы тела, ношение ортопедической обуви, смена профессии, ЛФК.

Задача № 4.

1. Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС- II.

2. Суставной.

3. В крови- лейкоцитоз, повыш. СОЭ, острофаз. показатели:СРБ(в N нет), сиалов. к-т (до220 ед), серомукоид( до 0,28 ед.), повыш СОЭ, диспротеинемия- сниж. альбуминов, увелич глобулинов.

4. активность II степени(т.к.утренняя скованность до12ч, местно умеренные экссудативные явления, значительна ограничена подвижность суставов, ОАК: лей 8-10х10⁹/л, СОЭ 20-40 мм/ч, БАК: б₂- глобулины12-15% СРБ(2),острофаз. показ. умеренно повыш.)

5. III рентгенологическая стадия, т.к остеопороз суставные щели сужены, множественная узурация с подвывихами.

6. Иммунолог. исследование ревматоидного фактора-РФ более1:64(в реакции Валера-Роуза), более1:20( в латекс –тесте и дерматоловой пробе).

7. Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, III рентгенологическая стадия, ФНС- II

8. ДОА, ревматизмом, спондилоартропатией, СКВ

9. Диета № 15.Базисн. терапия: препараты золота-санокризин по 1-2 мл 1 раз в нед,. Курсовая доза 1-1,5 г золота В таб. ауранофин по 6 мг в сут.,эффект ч-з 6-8 нед. или аминохонолины- делагил по 0.5г в теч 2-4 нед. затем по 0.25г в теч 6-12 мес.D- пеницилламин при висцеро-суставной форме высок. активности по 250мг в сут или цитостатики при быстропрогрес.: метотрексат 2.5-5мг сут., циклофосфан по 200 мг 2-3 раза в нед. Сулофаниламиды-Сулфалазин по 1г в сут 3 мес. Антицитокиновая терапия-Интрон А. Энзимотерапия- вобензим 30 др. в сут. Купирование боли НПВС- немисил,мовалис. ГКC при неэф-ти НПВС, высок. активности. Ежедневно в таб.по 30-40 мг, пульс-терапия.Физиотерапия: фонофорез с годрокортизоном, УФО, УВЧ, СВЧ, магнитотерапия.

Задача № 5.

1. Суставной .

2. Вторичная подагра, смешанный тип, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением 1 плюснефалангового сустава лев стопы, фаза обострения, НФС –II, тофусы ушных раковин, подагрическая нефропатия(мочекамнная болезнь), ХПН-0.

3. Типич пораж 1 плюснефаланг сустава, болев сд, обострение после погрешности в диете(быстрое развитие атаки с покраснением и увел общей и мест Т⁰С), лимфоцитоз , ускор СОЭ, сдвиг формулы влво, увелич в крови моч к-ты( у муж более 0,42 ммоль/л, у жен более 0,36 ммоль/л) , увелич моч к-ты, нефролитиаз, тубулоинтерстиуц поражение почек: микрогематурия, протеинурия , ураты в моче.Ренген-внутрикостные кистовидные образования, субхондросклероз. Наличие тофусов(отложение солей мочевой кислоты в мягких тк)

4. В крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускор СОЭ, гиперурикемия, увелич мочевины. Мочевой сд ( изменение мочевого осадка)- тубулоинтерстициал изменения . Характер общевосп изменения, гиперурикемия.

5. Псевдоподагра-отложен кристаллов пирофосфата Са (пирофосфатная артропатия ): характер артрит и бурсит.Ревматоидный артрит и ДОА.

6. Кистовидные образования, суставной остеолиз (деструкция субхондрального участка кости).

7. Вторичная подагра, смешанный тип, хронический подагрический артрит с преимущественным поражением 1 плюснефалангового сустава лев стопы, фаза обострения, НФС –II, тофусы ушных раковин, подагрическая нефропатия(мочекамнная болезнь), ХПН-0.

8. Диета №6 , ограничение жиров, алкоголя, анчоусов, сардин, печени, жирного мяса, бобовые, шпинат. Обильное щелочное питьё 2-2,5 л в сут. КОЛХИЦИН по 1 мг каждые 2 ч (мах до5 мг/с) , НПВС- индометацин первая доза 75 мг, после в дозе 50 мг каждые 6 ч до купир боли; мовалис- до 15 мг/с. Антиподагрические средства:1)Урикодепрессивные(при суточн урикозурии 3.6 и более)- аллопуринол 100мг/с и доводят до 800 мг/с в теч 4-6 мес затее сниж до 100 мг/с.2)Урикозурические (при суточн урикозурии 1.8 и менее и умер повыш мочев к-ты в крови)- бенемид 1г/с , дезурик 0,1 г/с.3) Ср-ва смешанного действия (при суточн урикозурии 1.8 -3,6 и высок урикемии)-алломарин до 3 таб в день. Плазмоферез, физиотерапия-УЗ, фонофорез с гидрокортизоном , массаж, ЛФК.

Задача № 6.

1. Синдромы: кожные изменения(«Симптом бабочки»), лимфаденопатия, волчаночный артрит, астеновегетативный, серозит, гепатомегалия,анемический, тромбоцитопенический, воспалительных изменений.

2. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени(т.к. СОЭ более45мм/ч), подострый полиартрит, эндокардит Либмана –Сакса (тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке),Н IIА.

3. Ревматоиднай артрит, ревматизм, системная склеродермия.

4. Анализ кр. на LE клетки, БАК, ИИК, серолог. исследование кр.- RW.

5. ЭКГ, ФКГ , Эхо-КГ, рентген суставов, биопсия кожи, мышц, л/у. почек, иссл-е сп-мозг. жид-ти, КТ.

6. Наличие LE клеток, БАК- гиперпротеинемия.диспротеинемия за счет гипергаммаглобулинеми, повыш. острофаз. показат., появл. CРБ. ИИК-антинуклеарный фактор, ат к н-ДНК , анти-Sm и анти-Ro ат, волчаночный антикоагулант для иск. антифосфолипидного сд.Серолог. исслед.- возможно RW+; ЭКГ, ФКГ , Эхо-КГ- возможны признаки перикардита, миокардита, эндокардита Либмана- Сакса(недост. Митр. Клап., ослаб.I тона на верхушке, грубый сист. Шум, акцент II тона над легочной артерией.), Ренген суставов- эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже в запястно- пястных и лучезапястных суставах. Истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей с подвывихами. Исследование биопсийного материала почек, кожи, л/у-патология ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизация соединит. тк. Исслед сп- мозг жид-ти – плеоцитоз, увелич белка, давления,IgG, сниж глю. КТ- при поражении ЦНС зоны инфильтрата и геморрагий в гол. м, расширение борозд.

7. Консультации дерматолога, невролога, онколога

8. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, подострый полиартрит, эндокардит Либмана –Сакса , Н IIА.

9. Режим постельный, диета №15, ГКС(преднизолон не менее 60 мг/с в теч 3-6 мес , затем снижают по 2,5 мг/с 1 раз в 10 дн до поддерживающей, которую принимают многие годы). Пульс- терапия, т к высок ст активности(метилпреднизолон 1г в/в кап ежедневно в теч 3 дн.). Цефалопсорины(циклофосфан 1-3 мг/кг в/в ч/з день в течение 1 мес, затем по 200 мг в/в 2 р/нед. далее по 200 мг в/в 1р/нед). НПВС аспирин 0.75-4.0 г/с, индометацин 0,075-0,15 г/с, нимесулид 0,2 г/с.Антиагреганты и антикоагулянты(гепарин 10-20 тыс ед в сут в теч неск мес , курантил 150-200мг/с).При неэфект плазмоферез.