Гематология

Задача №1

1. ЖДА

2. -ОАК:гипохромная анемия,< конц Нв в Er , микроцитоз,анизоцитоз,пойкилоцитоз, тенденция к лейкопении, умеренное повышение СОЭ(до 20-25мм/ч)

- ОАМ-норма

-БАК-снижение сывороточного Fe (М-13-30мкмоль/л, Ж-11,5-25 мкмоль/л),повышение ОЖСС(44,8-70ммоль/л),снижение выведения Fe с мочой при десфераловом тесте(N-0,8-1,3мг/сут)

-стерн. пункция: сниж сидеробластов (N-20-50%)

Дополнительное обследование:+

3. При подтверждении предполагаемого диагноза железодефицитной анемии при исключении у женщин мено- и метроррагий, а у мужчин с самого начала объектом дальнейшего исследования является желудочно-кишечный тракт. Определение потери крови через кишечник с помощью метки эритроцитов Сг⁵¹. Отсутствие потери крови на данный момент не исключает импульсивных (периодических) потерь крови и необходимости в эндоскопи­ческом исследовании. Гастроскопическое исследование. Колоноскопическое исследование (при исключении патологии желудка). При подозрении на опухоль тонкого кишечника - рентгенологи­ческое исследование желудочно-кишечного тракта с сульфатом бария, кото­рый принимается за три часа до проведения рентгеноскопии кишечника. Общий анализ мочи на гемоглобин и гемосидерин. При обнаружении микро- и макрогематурии назначают ультразвуковое и рентгеноурологиче-ское исследование почек. При необходимости (при отрицательных результатах других исследований) - ангиографическое исследование (подозрение на рак почки). С этой же целью можно использовать компьютерную томогра­фию.Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин. Показание: подозрение на синдром Гудпасчера. Исследование всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Показание: подозрение на нарушение всасывания железа у больных, стра­дающих энтеритом, анэнтеральным состоянием при отсутствии других при­чин для выявленного дефицита железа. При диагностике характера анемии у больных с инфекционно-воспалительными, системными заболеваниями соединительной ткани, а так­же с другими аутоиммунными процессами необходимо исследовать все пока­затели транспортного и запасного фондов железа. Для них характерна имеющая диагностическое значение диссоциация между сниженными пока­зателями транспортного железа (железа сыворотки крови и др.) и нормаль­ными - тканевых запасов железа (ферритина). Если дефицит железа является результатом кровотечений на основе геморрагических диатезов, проводятся соответствующие исследования для верификации диагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости: при гематомном типе и анемии у мужчин предполагается гемофилия, при смешанном (гематомном и микроциркулярном) - болезнь Виллебранда, при микроциркулярном, петехиально-пятнистом - тромбоцитопенический гемор­рагический диатез и т. д.

О чем нужно помнить! 1. Причины дефицита железа могут сочетаться.

2. Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта абсо­лютно обязательны, если с помощью Сг⁵¹ выявляется повышенная потеря крови с калом. При отсутствии возможностей этого исследования их следует назначать всем больным.

3. Имеется высокая вероятность неоплазий желудочно-кишечного тракта при обнаружении железодефицитных анемий у мужчин, а при отсутствии меноррагий - и у женщин.

4. Анемия может быть единственным проявлением рака желудочно-кишечного тракта. Ее терапия препаратами железа обычно неэффективна, что является лишним основанием предполагать неоплазий.

5. В отдельных случаях допустима пробная лапаротомия при веских ос­нованиях предполагать рак желудочно-кишечного тракта, даже если эндо­скопические исследования его не выявляют.

4. Нет показаний для гемотрансфузии (Нв 4-5 г/л, прекома).

5. Железо содержится в продуктах животного (в основном Fe⁺²) и расти­тельного (в основном Fe*³) происхождения: в мясе, печени, почках, легких, сердце, рыбе, яйцах, бобах сои, фасоли, гороха, петрушке, шпинате, сушеных абрикосах, черносливе, изюме, рисе, хлебе, яблоках, кукурузе, шиповнике, меде, шоколаде.

Задача №2

1. Анемический( гиперхромная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, слабость, утомляемость, сердцебиение), гемолитический (желтушность склер, увеличение печени), эпителиальный (глоссит, диспепсичеческие расстройства), поражения НС (фуникулярный миелоз) (боли, парестезии, онемение, снижение болевой чувствительности на НК)

2. В-12 дефицитная анемия.

3. Причины нарушения образования ф-ра Кастла: Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией ат к париетальным клеткам желудка и гастромукопротеину Тотальная гастрэктомия Рак желудка Полипоз желудка Токсическая алкогольная гастропатия(высокие дозы)

4. У больного с витамин-В]₂-дефици-тной анемией приходится решать вопрос о причине дефицита. В большин­стве случаев это нарушение синтеза внутреннего фактора Кастла вслед­ствие атрофического гастрита. В настоящее время для лечения ревматоидного артрита часто приме­няется метотрексат. Он может стать причиной развития мегалобластной (фолиеводефицитной) анемии.Инвазию широким лентецом следует предполагать только при соответ­ствующем эпидемиологическом анамнезе (питание сырой или плохо прова­ренной рыбой и, главное, при проживании больного вблизи сибирских рек, где есть данная эпизоотия). Вопрос о других (неатрофический гастрит, рак, полипоз, сифилома и др.) заболеваниях желудка, приводящих к витамин-В₁₂-дефицитной ане­мии, решается по клинической картине, эффекту от терапии. Признаки этих заболеваний могут наслаиваться на проявлениях анемии и затруднять ее диагностику. В данном случае необходимо сделать контрольное эндоско­пическое исследование желудка. Полное удаление желудка (агастрия) через 4-5 лет начинает сопровождаться витамин-В₁₂-дефицитной анемией. Резек­ция желудка по Бильроту-2 и другие частичные резекции этих последствий не имеют.В терапевтической клинике при наличии мегалобластной анемии необ­ходимость в дифференциальной диагностике между дефицитом витамина В,₂ и фолиевой кислоты (он очень редок), как правило, отсутствует. Диффе­ренциальный диагноз между этими анемиями по клиническим проявлениям невозможен. В подобных случаях вопрос можно решить с помощью иссле­дования содержания метилмалоновой кислоты в моче.Острый эритромиелоз - болезнь Ди Гульельмо - также сопровождается мегалобластическим (мегалобластоидным) кроветворением. При проведении дифференциальной диагностики витамин-В₁₂-дефицитной анемии с эритро-миелозом учитываются:

1. Высокая лихорадка, оссалгии, тромбоцитопенический геморрагический синдром - часто наблюдаются при остром эритромиелозе и нехарактерны для пернициозной анемии.

2. Лейкопения и тромбоцитопения могут быть при обоих заболевани­ях, но появление миелобластов характерно только для эритромиелоза.

3. В стернальном пунктате при эритромиелозе обнаруживается патоло­гия не только красного ростка, но и гранулоцитарного: его гиперплазия и омоложение вплоть до выраженного бластоза. Есть различия и в понятиях: мегалобластическое и мегалобластоидное кроветворение.

4. Пробная терапия витамином В₎₂ при эритромиелозе неэффективна.

5. Ретикулоцитарный криз на 5-7день лечения (ретикулоцитоз до 20%). Нормализация всех показателей через 3-4 недели.

6. Назначается витамин В_!2 в дозе от 200 у до 1000 у ежедневно до нормализации показателей красной крови. При наличии признаков фуникулярного миелоза доза витамин В₁₂ должна составлять 1000 у в су­тки, и продолжительность лечения - до исчезновения этих признаков. Терапевтическая тактика по завершении курсового лечения - пожизнен­ное введение витамина В₁₂ в дозе 500 у 1 раз в 2 недели или проведение курсо­вого профилактического лечения 1-2 раза в год по 400 у ежедневно в течение 10-15 дней.

Задача №3

1. Лимфопролиферативный

2. Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия

3. Приблизительно у 50% больных ХЛЛ обнаруживаются хро­мосомные аномалии, наиболее часто в области 12, 13, 14 хромосом. При В-клеточном ХЛЛ мутации возникают на уровне клеток-предшественниц, диф­ференцирующихся по В-лимфоцитарному пути. Субстратом опухоли являют­ся зрелые В-лимфоциты с фенотипом СО19+, СО5+, СО79а+, СВ23+, СО43+.

4. Начальная стадия. Многие годы может отмечаться лишь лимфоцитоз в крови до 40-50%, общее количество лейкоцитов при этом колеблется около верхнего предела нормы. В дальнейшем лейкоцитоз нарастает, но не превышает 40-50x10⁹/л. Показатели красной крови, гранулоцитов, тромбоцитов нор­мальные или изменены незначительно. Л имфатические узлы в начале заболевания почти нормальных размеров, однако, характерно их увеличение при различных инфекциях, а после ликви­дации воспалительного процесса вновь сокращение до исходной величины (лимфаденит опухолевого лимфоузла). Печень, селезенка не увеличены. При­знаков интоксикации нет. Катаральные заболевания не учащены. В этой ста­дии противоопухолевая терапия, как правило, не нужна. Развернутая стадия (моноклоновая, доброкачественная). В эту ста­дию все опухолевые клетки относятся к одному первично образованному му-тантному клону, сохраняющему способность к дифференцировке. Характерно постепенное увеличение лимфатических узлов, обычно в пер­вую очередь на шее, в подмышечных впадинах, затем процесс распространяет­ся на средостение, брюшную полость, паховую область. Размеры лимфоузлов различные - от горошины до куриного яйца, консистенция эластическая, они не спаяны с кожей и друг с другом. Развиваются гепато- и спленомегалия. Появ­ляются повышенная утомляемость, слабость, потливость, лихорадка, снижа­ется работоспособность, теряется масса тела. Характерна повышенная склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям. Возможно разви­тие цитолитических кризов (гемолиз, тромбоцитопения, агранулоцитоз).

В периферической крови:

- лейкоцитоз (вне связи с инфекцией!) более 40-50х10⁹/л;

- лимфоцитоз до 80-90%;

- могут определяться единичные пролимфоциты и лимфобласты;

- анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения;

- ускорение СОЭ;

- тени (клетки) Боткина-Гумпрехта - полуразрушенные ядра лимфоци­тов, образующиеся в процессе приготовления мазка, в жидкой крови их нет.

5. Причины летальных исходов: Тяжелые инфекционные осложнения Нарастающее истощение. Цитопенические осложнения с геморрагическим синдромом Анемия Саркомный рост

6. При доброкачественной форме ХЛЛ, а также прогрессирующей форме в начале заболевания при отсутствии клинических проявлений, инток­сикации, значительного подъема уровня лейкоцитов (50-100х10⁹/л) цитоста-тическая терапия не проводится.

В остальных случаях первоначально применяется один из вариантов мо­нотерапии:

1. При сравнительно быстром росте числа лейкоцитов на фоне умеренной лимфоаденопатии назначается лейкеран - 4-10 мг 1 р/день.

2. При выраженной лимфоаденопатии на фоне умеренного лейкоцитоза назначается циклофосфан (эндоксан) - 200-400 мг внутрь 1 р/день

Полихимиотерапия проводится в следующих случаях:

- быстрое нарастание лейкоцитоза;

- выраженная интоксикация при незначительном увеличении лимфоузлов и селезенки;

- быстрое увеличение лимфоузлов, селезенки;

- костномозговая и опухолевая формы ХЛЛ.

Используются программы полихимиотерапии, основанные на комбини­ровании флударабина, митоксантрона и циклофосфана. При костномозговой форме применяется курсовая полихимиотерапия по программе VАМР. В лечении опухолевой формы используются программы СОР или СНОР (обычно 6-8 курсов). У молодых пациентов с плохим прогнозом возможно применение ауто- и аллогенной трансплантации. После аутотрансплантаций полная ремиссия достигается в 80% случаев, а 4-летняя общая выживаемость колеблется в пределах 50-80%. Аллогенная трансплантация характеризуется высокой ле­тальностью (25-50%), главным образом связанной с реакцией трансплантат против хозяина.

Лечение осложнений ХЛЛ. При развитии инфекционных осложнений проводится антибактериаль­ная терапия в дозах и сроках, обеспечивающих полное выздоровление. При не­достаточной эффективности рекомендуется внутривенное введение иммуногло-булина. При цитолитических кризах (гемолиз, тромбоцитопения, агранулоци­тоз) назначают стероидные гормоны в обычных дозах - преднизолон 60 мг в сутки в течение месяца. Длительная терапия преднизолоном при ХЛЛ крайне опасна своим иммуносупрессивным эффектом. При глубокой тромбоцитопе-нии и неэффективности стероидных гормонов применяется комбинация их с винкристином (программа УАМР, 8-дневные курсы), которая используетсятакже при рецидиве гемолиза после спленэктомии. Показания к спленэктомии при ХЛЛ:

• гемолитические кризы при нестойком эффекте терапии стероидными гормонами;

• тромбоцитопения, сопровождающаяся геморрагическим синдромом, не устраняемая 1-2 курсами терапии стероидными гормонами;

• падение уровня гранулоцитов до нуля;

• большие размеры селезенки, появление в ней болевых ощущений, ин­фарктов, в частности при селезеночной форме заболевания.

Удаленная селезенка подвергается тщательному гистологическому и ци­тологическому исследованию на предмет возможной саркомной трансформа­ции. Основное лечение больных ХЛЛ проводится амбулаторно. При развитии осложнений пациенты немедленно госпитализируются только в гематологиче­ское отделение или в стационар, где оно существует.

Показания к госпитализации:

• пневмония, другие инфекционные осложнения, а также подъем тем­пературы выше 38°С при невыявленном очаге инфекции;

• цитолитический криз (гемолиз, тромбоцитопения, агранулоцитоз).

Задача №4

1. - с-м спленомегалии

- астенический

- анемический

2. Хронический миелолейкоз

3. Развернутая стадия

(Начальная: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг до миелоцитов и промиелоцитрв, самочувствие в норме. При повышении лейкоцитоза >20-30*10 /л, астенический син-м, появляется увеличение селезенки.

Развернутая :астенический с-м, умеренное увеличение печени и селезенки(не>1-2см), миелоидные клетки в пунктате, лимф узлы в норме, возможно нарушение кровообращения, гиперурикемия, повышение В12, нейтрофильный лейкоцитоз>80*10 \л до миелоцитов и промиелоцитрв, отсутствие лейкемического провала, единичные бласты, тромбоциты в норме( но могут быть повышены или снижены)

Промежуточная: ( между начальной и развернутой) значительное увеличение печени и селезенки, лейкоцитоза, миелоцитов и промиелоцитрв, может быть анемия, тромбоциты чаще снижены(но могут быть и повышены)

Терминальная: бластный криз, основного симптома нет, лейкоцитопения, тромбоцитопения, анемия, повышение базофилов)

4. Смотри выше. Критерии бластного криза:

• Бластные клетки в крови и костном мозге>30%

• Наличие экстрамедуллярных очагов лейкемической инфильтрации

5. Пункция костного мозга. Миелограмма:

разрастание миелоидной ткани,

• 3х ростковая пролиферация,

• базофилы+ эозинофилы>6,5%

• миелобласты+ промиелоциты>8%

• клетки эритроцитарного ряда<5%

• гиперплазия мегакариоцитарного ростка

При цитогенетическом исследовании 98-100% Ph позитивных клеток. В конечной стадии-миелофиброз.

6. Лечение:

• аллогенная трансплантация костного мозга(ТКМ)

• терапия препаратами ИФН-а (при невозможности ТКМ)

Противопоказания: общетерапевтическая патология, лихорадка, психоневрологические заболевания, алкоголизм, фаза акселерации ХМЛ

Вводят подкожно.

Контроль ОАК, БАК( ежемесячно), исследование костного мозга( через 6 месяцев)

Побочные эффекты: гриппоподобный синдром, нейропатии, нарушение функциональных проб печени, аллопеция, РА, СКВ, накушение функции почек.

ремиссия	лейкоциты	спленомегалия	тромбоциты
Полная	<9*10/9/л	-	<350*10/9/л
Частичная	<20*10/9/л	персистирование
Отсутствие эффекта	>20*10/9/л	персистированиа

У больных с промежуточным риском прогрессирования ХМЛ : ИФН-а+цитозин-арабинозин

При невозможности ИФН-терапии-цитостатики. При низком риске-монотерапия миелосаном или гидроксимочевиной. В терминальной стадии с лимфоидным вариантом-винкристин, преднизолон, рубомицин, с нелимфоидным-7+3(цитозар и рубомицин)

Задача №5

1. – геморрагический

-астенический

-анемический

-лимфопролиферативный

2. острый лейкоз

3. –нормохромная анемия

- лейкопения, тромбоцитопения

- бластемия

- ускорение СОЭ

4. – исследование костного мозга( стернальная пункция или трепанобиопсия)

Увеличение бластов>20%

Угнетение эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка

- иммунофенотипирование ( аг к цитоплазматической мембране)

- УЗИ почек ( при инфильтрации- увеличение размеров+ клинически анурия)

- исследование спинномозговой жидкости: цитоз бластных клеток( более10/3) при нейролейкемии или повышение белка при поражении вещества головног мозга

- ЭКГ: снижение вольтажа, «-» Т при инфильтрации миокарда

- Rh грудной клетки: усиление легочного рисунка, мелко- или крупноочаговые тени

При исследовании бронхиального смыва- бластные клетки

- УЗИ брюшной полости

- ОАМ

- БАК(белок, печеночные ферменты, креатинин, мочевина) ( патология в соответствии с поражением органов, в данном случае норма)

5. острый нелимфобластный лейкоз, развернутая стадия

6. с-м инфекционных осложнений, геморрагтческий с-м( желудочные, легочные кровоте6чения)

7. 1 антрациклины: рубомицин, доксорубицин, идарубицин

2 производные пиримидина: цитозар

3 цитостатики: метоксарон, амсидил

Схемы индукции ремиссии:

• 7+3: цитозар 100мг/м2/сут в/в 7 дней+ рубомицин 45мг/м2/сут в/в 3 дня

• DAT: цитозар, рубомицин, 6-тиогуанин

1-3 курса индукции ремиссии- курс консолидации ремиссии( как консолидации или высокие дозы цитостатиков)- поддерживающая терапия( цитозар и рубомицин, ежемесячное введение).

Но лучше- ТКМ( трансплантация костного мозга)

5. ВАМП: винкристин, азатиоприн, метотрексат, преднизолон

6. –развитие нейролейкемии

- инфекционные заболевания

- кровотечения

- блокада почечных канальцев солями мочевой кислоты на фоне распада опухоли( для профилактики- аллопуринол)

5. интратекальное введение метотрексата, цитозин-арабинозина и преднизолона с интервалом 1-3 дня до нормализации цитоза, затем 1 раз в 2 мес в сочетании с краниальным облучением в течении всего периода лечения.

Задача №6.

1. -геморрагический

- суставной

- абдоминальный( диспептический)

- гематурический

- болевой

- с-м воспалительных изменений

2. геморрагтческий

3. Геморрагический васкулит (ГВ)

4. –гломерулонефрит

- ревматизм( хорея, ревматические узелки, суставной синдром, поражение сердца)

- НЯК( диарея с кровью, слизью, гноем, боли в животе, интоксикационный с-м, полиартрит( голеностопные, коленные и др) , узловая эритема,поражение глаз, печени, нефротический с-м, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение а2- глобулинов.

5. при ГВ:

• поражение кожи (васкулитно- пурпурный тип)

• суставной с-м (поражаются крупные суставы нижних конечностей, реже – верхних. Одновременно несколько, симметрично)

• поражение ЖКТ

• поражение почек( морфологически соответствует гломерулонефриту)

• ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ, анемия

• ОАМ: гематурия, протеинурия, цилиндрурия

• По Зимницкому: гипо- и изостенурия

• Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации

• БАК: повышение острофазовых показателей, мочевины, креатинина, снижение сыворот. Fe

• Иммунологическое исследование: РФ, повышение ЦИК

6. геморрагический васкулит Шенлейн-Геноха, абдоминальная форма, средняя степень тяжести, умеренная степень активности

7. лечение:

• Гепаринотерапия (начальная доза 300-400 ЕД/кг/сут, в/в капельно или подкожно каждые 6 часов)

• Антиагреганты (курантил, трентал) не <3-4 нед , при почечной форме до 6мес.

Противопоказания для гепарина и антиагрегантов: тромбоцитопения, абдоминальная форма(!!!), ЯБЖ и12ПК, гипокоагуляторная фаза ДВС

• Прапараты Fe

6. ГКС- при гиперфибриногенемии, значительном повышении а2-глобулинов, СОЭ>40мм/ч, выраженные некрозы кожи

Преднизолон 0,5-0,7 мг/кг/сут 3-5 дней+гепарин

6. цитостатики- при нефротическом поражении почек: азатиоприн 2 мг/кг/сут 6 нед, затем 1 мг/кг/сут 6 нед. Можно плазмаферез.

7. НПВС(при суставном с-ме)- индометацин, вольтарен