Офтальмология

Задача №1

1. Диагноз:

основное заболевание: давнее механическое изолированное проникающее ранение левого глаза тяжелой степени тяжести.

Осложнения: полная травматическая катаракта. Металлоз хрусталика. Вялотекущий фибринозно-пластический иридоциклит или просто ирит?

Обоснование: классификация травм органа зрения по Волкову и Шиляеву 1980.

По виду травмы-произв, бытовая, боевая, тр-ная, спортивная…-здесь не известно.

По факторам воздействия-однофакторная- скорее механическая

По клиническому виду-проникающее (с повреждением оболочек) ранение т.к. рубец роговицы, дефект в радужке.

По локализации-изолированная –только орган зрения поражен.

По давности-давняя (с активным процессом рубцевания или его последствиями).

По тяжести-тяжелое-(сопровождается существенным и стойким снижением функции зрения).

Металлоз хрусталика-скорее сидероз-окислы железа- буроватые отложения под передней капсулой хрусталика.

Признаки ирита-изменение цвета, нет реакции зрачка на свет, сужен.

Полная травматическая катаракта-хрусталик равномерно мутный, серый.

VIS OS-0,001н/к-воспринимает только движение руки у лица.

Диагностика инородного тела.

Для определения локализации ин тела применяют метод рентгенолокализации по Комбергу-Балтину с использованием алюминиевого протеза с 4-мя свинцовыми точками. 2 проекции-боковая и прямая.

2. Лечение:

3 способа удаления ин тел:

1.диасклеральный(через разрез склеры в месте залеганя и/т) с пом электромагнита при нахождении магнитного инор тела в заднем отделе глаза, но сейчас применяют трансвитреальный путь Волкова с разрезом в плоской части ресничного тела с предварительным удалением помутневшего хрусталика ,

2.передний(пр-во от передней камеры до хрусталика)-и/т в переднем отделе глаза,

3.прямой при больших зияющих ранах.

Профилактическая энуклеация-с целью предупреждения симпатического(с признаками вялотекущего ф-п йридоциклита) воспаления в другом глазу. Удалению подлежит глаз, который к 14 дню после травмы клинически х-ся как практ-ки слепой, болящий, гипотоничный с признаками незатихающего и-ц не смотря на терапию. Энуклеация проводится офтальмохирургом. (Есть первичная или ранняя энуклеация при разрушение гл яблока.) В нашем случае так как симптомы и-ц почти не выражены и гл яблоко спокойно, снижение зрения из-за катаракты а не поражения сетчатки, сначала проводим конс терапию.

1. удаление осколка по возможности

2. если не удается, то применяют натрия тиосульфат или унитиол препятствуют дальнейшему металлозу или уменьшают его.

3. при иц мидриатики-1% атропин+ можно с адреналином 0,1% закапывать, но будет разлагаться поэтому лучше турунду с адреналином под кон-ву. Гоматропин, скопаламин. Если нет эффекта- мезатон 1%под кон-ву инъекции. Крефрин закапывать 2,5%-10% под кон-ву.Введение кокаина предотвращает обратный захват н-а, расширяет зрачок.

4. При задних синехиях фибринолизин и смесь мидриатиков путем электрофореза.

5. ГКС-под кон-ву 0,4% -0,5 мл дексаметазона При тяжелом процессе таблетки преднизолон с постепенной отменой. Метипред 3-6 мг/кг, предн 1мг/кг. Цитостатики при отсутствии эффекта-циклофосфан, азотаприн. НПВП- индометацин, метиндол по 25-50 мг, бруфен, вольтарен, напроксен.АГ-тавегил, дибазол 3 р/с. Физио-усиливают мидриатический эффект-электрофорез с 2% кальций хлоридом., с стрептомицином 10 тыс ЕД/1мл, с AS, можно с добавлением адреналина 0,1%, аг. Электрофорез с ферментами для рассасывания спаек и предотвращения вторичной глаукомы.

6. инстилляции 0,5% кортизона 5-6 р/с, парабульбарные и подконъюнктивальные инъекции 2,5% суспензии кортизона или гидрокортизона по 0,5-1 мл 2 р/неделю. При тяжелом течении парабульбарные инъекции АБ широкого спектра. Частые инстилляции 0,3 р-ра тобрекса или 0,3% гентамицина, раствор колбиоцина. Можно использовать антисептические капли-витабакт. Субкон-но АБ- тобрамицин, амикацин, Гент, кефзол. Перорально АБ-максаквин.

7. Рассасывающая терапия по мере стихания воспаления-инстилляции этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях, электрофорех экстракта алоэ, лидазы, тепловые процедуры

Задача №2

1. Диагноз: полная облитерация носослезного канала.

Обоснование: положение век и слезных точек правильное => исключаем выворот века вместе со слезной точкой. Величина слезной точки-N исключаем сужение слезных точек. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет=> воспаления слезного мешка нет. Слезостояние => достоверный признак нарушенного слезоотведенияю. Цветная и носослезная пробы «-» => проходимости слезоотводящих путей нет. При промывании слезных путей жидкость возвращается через верхнюю слезную точку полностью => канальцы проходимы и полная облитерация на уровне носослезного канала.

Диагностика: определяем уровень заращения –рентген в 2 проекциях (окципито-фронтальной и битемпоральной) слезоотводящих путей с контрастом –йодолипол-вводят шприцем 0,5 мл. Также смотрят и придаточные пазухи, заб-ния которых Мб причиной патологии слезных органов. Нельзя д-ть зондом-повреждение СО и стриктуры.

2. Лечение: операция-дакриоцисториностомия (создание соустья между слезным мешком и полостью носа).

Задача №3

1. Диагноз: посттравматическая ползучая язва роговицы (с гипопионом, иридоциклитом). Посттравматический экзогенный язвенный кератоконъюнктивит?

Обоснование: кераток-т: поражение роговицы-роговичный синдром-светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, чувство инор тела под верхним веком, перикорнеальная инъекция.

Кон-т: кон-ная инъекция, отек век.

Иридоциклит: боль, снижение зрения, отек век, гиперемия, перикорнеальная или смешанная инъекция и кардинальные симптомы- стушеванность рисунка радужки, сужение зрачка, изменение цвета радужки.

Ползучая язва роговицы: триада-гипопион (стерильный гной из-за раздражения радужки экссудация) ,иридоциклит, вид язвы и способ ее распространения (язва расп-ся в центре, имеет 2 края-один подрыт, приподнят это направление куда распр-ся язва и другой пологий .постепенно эпителизируется, затем васкуляризируется поверхностными и глубокими сосудами.

ДИАГНОСТИКА мазок из конъюнктивального мешка, с краев, дна роговичной язвы.

2. Лечение:

1.борьба с инфекцией АБ широкого спектра. Частые инстилляции 0,3 р-ра тобрекса или 0,3% гентамицина, раствор колбиоцина. Закапывать каждые 30 минут. Периокулярные инъекции. 1.Субкон-но АБ- тобрамицин, амикацин, гент, кефзол 0,3; 0,5мл.-создается депо ЛП

2.Парабульбарно через кожу. Это нижний наружний квадрант –игла под углом 90С до 10-15мл. Вводится 0,5мл. Перорально АБ-максаквин. Можно использовать антисептические капли-витабакт.

2.антисептические капли-витабакт, альбуцид.

3) воздействие на роговичный синдром — зака­пывают 1—2 % растворы новокаина, амидопирина

4) пред­отвращение роста изъязвления — применяют прижигания 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5—10% спирто­вым раствором йода, 0,25 % раствором цинка сульфата, криокоагуляция, термо- и диатермокоагуляция краев и дна язвы; перечис­ленные методы оказывают губительное влияние и на возбудителя;

5) стимуляция эпителизации дефекта—витасик Лакрисин-кератопротектор Солкосерил-глазной гель.

6) купирование явлений ирита и циклита при их нали­чии — Атропин нельзя При задних синехиях фибринолизин и смесь мидриатиков путем электрофореза.

ГКС-под кон-ву 0,4% -0,5 мл дексаметазона При тяжелом процессе таблетки преднизолон с постепенной отменой. Метипред 3-6 мг/кг, предн 1мг/кг. Цитостатики при отсутствии эффекта-циклофосфан, азотаприн. НПВП- индометацин, метиндол по 25-50 мг, бруфен, вольтарен, напроксен.АГ-тавегил, дибазол 3 р/с. Физио-усиливают мидриатический эффект-электрофорез с 2% кальций хлоридом., с стрептомицином 10 тыс ЕД/1мл, с AS, можно с добавлением адреналина 0,1%, аг. Электрофорез с ферментами для рассасывания спаек и предотвращения вторичной глаукомы.

Рассасывающая терапия по мере стихания воспаления-инстилляции этилморфина гидрохлорида в возрастающих концентрациях, электрофорез экстракта алоэ, лидазы, тепловые процедуры

Из антибиотиков: бензилпеницил-лин, хлоркальциевый комплекс стрептомицина, неомицин, мономи-цин, линкомицин — все они для инстилляций применяются в дозе 10 000 ЕД в I мл водного раствора; в той же концентрации в рас­чете на J г основы — в виде мазей (в тубах выпускаются, помимо того, I—2,5 % глазные мази с различными антибиотиками); для подконъюнктивального введения — на изотоническом растворе хлорида натрия после капельной анестезии 0,5 % раствором дикаина —по 10000—25000 ЕД; часто используются водные 0,3% растворы левомицетина и синтомицина. Из сульфаниламидов; сульфацил-натрий в виде 20—30 % раствора (максимально воз­можное растворение), в 20—30 % концентрации он используется в виде мазей, применяют его и в виде порошка — для присыпки. Из других средств используют 2—3 % растворы колларгола и про­таргола, 0,25—I % раствор цинка сульфата, \ % раствор диоксидина

Кратность закапывания капель — до 6—8 раз в сутки и чаще

При недостаточном эффекте терапевтического лечения прибе­гают к хирургическому; вымыванию антибиотиками гипопиона из передней камеры после предварительного ее парацентеза и пере­садке роговицы — чаще послойной, реже сквозной.

Задача №4

1. Острый приступ закрытоугольной глаукомы (закрытоугольная глаукома – возникает в результате образования внутреннего блока. Пути оттока закрыты внутренними структурами глаза, чаще корнем радужки. Такая форма развивается в небольших глазах, чаще при гиперметропии. Передняя камера неглубокая, низкий профиль угла передней камеры так как радужка имеет переднее прикрепление, и вся иридохрусталиковая мембрана сдвинута кпереди (угол передней камеры раскрылся не полностью). Хрусталиковый блок – смещение хрусталика и стекловидного тела, большой хрусталик ущемляется в кольце цилиарного тела и нарушается гидродинамика. Блок обусловленный ригидной радужкой – с возрастом эластичность радужки снижается. У корня радужки возникают складки, из-за чего происходит расширение зрачка. Эти складки прикрывают трабекулу, снижается отток жидкости.)

Обоснование сильные боли в левом глазу, левой половине головы, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Провоцирующий фактор-работа в наклон накануне.

Объективно VIS OS =0,04 н/к, ВГД=47 мм рт ст. Глазная щель сужена, застойная инъекция глазного яблока, роговица отечная, передняя камера очень мелкая, зрачок расширен, неправильной овальной формы (значит есть странгуляции сосудов и образование задних синехий и гониосинехий и следовательно больная переносит не первый приступ ), рефлекс с гл дна тускло-розовый, диск зр нерва в тумане, бледноват. Но диск с четкими границами, переферия сетчатки без патологии.

Острый приступ т.к. ВГД больше 45 (если 35-45 то п/о приступ и при п/о нет синехий и он более благоприятный и легко купируется препаратами). N-15-26 (18-27).

Диагностика Только после купирования острого приступа глаукомы можно судить о стадии процесса, ВГД, динамике зрительных функций (стаб-ные или настабилизированные- смотрят по сужениям полей зрения).

Классификация 1. форма глаукомы (о-у, з-у, смешанная) 2. стадия (начальная, развития, далекозашедшая, терминальная. Отдельно подозрение на глаукому). 3. ВГД (нормальное, умеренно повышенное-28-32, высокое-33 и более и отдельно острый приступ глаукомы). 4. динамика зр-х функций (стаб, настабилизированные).

2. Лечение острого приступа Консервативно 24 часа

срочная госпитализация с ИТ

1. снижение секреции в/г жидкости:

-β адреноблокаторы предпочтительнее селективные- тимолол- 0,25-0,5% 1-2 раза в сутки

-адреномиметики и антиадренэргические средства (фетанол, октадин, клофелин)

2. увеличивает отток в/г жидкости

-диуретики-диакарб 0,5, затем по 0,25 4 р/с внутрь (ингибитор карбангидразы) , трусопт

-МХМ-пилокарпин-миотик

при закрытии угла передней камеры немедленно приступить к частым закапываниям (каждые 15 мин. в течение первого часа, затем каждые полчаса 3-4 раза, затем каждый час 2-3 раза. Затем 6 р/с.) в заинтересованный глаз 1% раствора пилокарпина до 6%. Вместо пилокарпина можно использовать карбохолин.

-ингибиторы ХЭ миотик-физостигмин-пр-ки не применяют

3. улучшают увеасклеральный отток-ПГ

-ксалатан (латанопрост) закапывают 1 раз в сутки.

1,2,3-наиболее важные. Их можно комбинировать.

Используют комбинированные препараты-фатил (пилокарпин 2%, тималол 0,5%), фатил-форте (пилокарпин 4%, тималол 0,5%), тималол гель-действует 24 часа 1р/с.

4. подкожно или внутримышечно 1 мл 2% раствора промедола.

5. Показаны также горячие ножные ванны, на область виска поставить пиявки-уменьшают кровонаполнение сосудистых оболочек.

6. снижение объема в/г содержимого маннитол, лазикс вытягивает воду из стекловидного тела и хрусталика.

Если в течение 2-3 часов проведенными выше средствами купи­ровать болевой синдром и снизить уровень повышенного ВГД не удается, то следует ввести больному внутримышечно литическую смесь из аминазина (25-50 мг), димедрола (10-20 мг) и промедола (10-20 мг). После этого он 3-4 часа должен находиться на постельном режиме во избежание ортост коллапса.

• В случаях, когда приступ офталъмогипертензии обусловлен бло­кадой зрачка, использование миотиков противопоказано. Необходимы инсталляции мидриатиков непродолжительного действия.

• После купирования острого приступа офтальмогипертензии. т.е. в спокойном периоде течения заболевания, следует рассмотреть во­прос о целесообразности производства больному гипотензивной опе­рации.

Лазерное лечение.

Хирургическое лечение: 1. фистулизирующие операции-трабекулэктомия. 2. нефистулизирующие-глубокая непроникающая склерэктомия (вскрывают только наружнюю стенку шлеммова канала, подходят к десцеметовой мембране, но передняя камера не вскрывается).

Закрытоугольные формы заболевания

• Инстилляции в глаз капель, способствующих раскрытию угла передней камеры и повышению проницаемости роговично-склеральной трабекулы (холиномиметики):

> 1% или 2% растворов пилокарпина гидрохлорида:

> 1.5% или 3% растворов изопто-карбохола.

Все эти препараты суживают зрачок и вызывают стойкий спазм ресничной мышцы.

• При недостаточности указанной выше терапии можно усиливать ее за счет дополнительных инсталляций в глаз бета-адреноблокаторов. Возможна также замена раздельных закапываний указанных выше капель на инстиллирование комбинированных препаратов (фотил, фотил-форте).

• Закапывание в глаз 2% раствора трусопта.

Задача №5

1. Диагноз: производственное свежее механическое изолированное непроникающее ранение левого глаза средней степени тяжести. Посттравматический экзогенный поверхностный кератит в виде эрозии роговицы.

Обоснование

Свежее-до развития процесса рубцевания.

Изолированное- только орган зрения поражен.

Непроникающее ранение-раневой канал не проникает в полость глаза, а зак-ся слепо в его оболочках.

Средней степени тяжести-временно снижает функцию органа зрения.

Посттравматический экзогенный поверхностный кератит в виде эрозии роговицы-роговичный синдром (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция)

Уточнение диагноза-окрашивание роговицы раствором флюоресцеина-дефект роговицы окрашивается в ярко-зеленый цвет.

конъюнктивальная инъекция. Эрозии-страдает только эпителиальный покров роговицы.

Первая помощь-альбуцид 30%, АБ мазь за веко, бинокулярная повязка.

2. Лечение- можно использовать антисептические капли-витабакт, альбуцид.

Воздействие на роговичный синдром — зака­пывают 1—2 % растворы новокаина, амидопирина

Стимуляция эпителизации дефекта витасик. Солкосерил-глазной гель.

Лакрисин-кератопротектор

Рибофлавин

Задача №6

1. Диагноз: острый инфекционный конъюнктивит.

2. Обоснование внезапно появившееся 2 дня назад покраснение правого глаза, зуд, жжение, слипание век по утрам. Сегодня утром покраснение левого глаза. При осмотре: конъюнктивальная инъекция глазного яблока по краям и в конъюнктивальной полости обоих глаз большое количество гнойного отделяемого: конъюнктива отечна, прозрачность ее уменьшена.

Диф-ка

1. пневмококковый-точечные гемморагии и бело-серые пленки на кон-ве.легко снимаются, не кровоточат.

2. острый эпид кон-т-петехии +поражение роговицы. В эпид районе.

3. гонококк-й-выраженный синдром интоксикации, поражение роговицы, кровянистое отделяемое цвета мясных помоев, через 3 суток-гнойжелтый, веки син-багровые.

4. дифтерийный-серые пленки,отделяются с трудом,пор роговицы.

5. вирусный-герпетический, аденовирусный-лихорадка, фарингит, негнойный фолликулярный кон-т

6. хламидийный-трахома-симптом лягушачей икры на верхнем веке, паннус.

7. аллергические и аутоиммунные-лекарственный, поллиноз, туберкулез, пемфигус.

3. Лечение Острый конъюнктивит неясной этиологии

• Изоляция больного от коллектива и направление его в меди­цинское учреждение, где могут произвести бактериологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов с конъюнктивы.

-нельзя повязку, иначе осл-я –рзмн-ся мо.

• Обработка век (3-4 раза в день) ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, например фурацилином.

• АБ (группа левомиетина, тетр, в-лактамы, макролиды, АГ, фторхин закапывать 4-6 р/с. Можно форсированноезакапывание- в течение часа через 5-10 минут чтобы достичь высокой концентрации тк АБ действуют 30 минут)В начале лечения частые закапывания (до 6-8 раз в день) в болящий глаз капель, содержащих антибиотики (например. 0,3% рас­творы гентамицина или тобрамицина: колбиоцин) или антисептики (0,05% раствор витабакта).

• На ночь больным целесообразно закладывать за веки заинте­ресованного глаза ту или иную антибиотическую мазь действие 6 часов (1% тетрациклиновую. 0,1% гентамициновую или 0,5% эритромициновую), можно использовать антисептические капли-витабакт, альбуцид.

• После получения результатов лабораторного исследования в терапию необходимо внести определенные коррективы.

Острый бактериальный конъюнктивит

• Изоляция больного от коллектива.

• Туалет век с помощью ватных тампонов, смоченных раствором фурацилина.

• Частые инстилляции в глаз капель, влияющих на выявленную конъюнктивальную флору. В основном, используют антибиотики ши­рокого спектра действия - 0,3% раствор препаратов фторхинолонового ряда или комбинированные пре­параты - колбиоцин (содержит холистин. хлорамфеникол и тетраци­клин), макситрол (0,1% раствор дексаметазона, неомицина сульфат и полимиксина В сульфат), гаразон (гентамицин, 0,1% раствор бетаметазона натрия фосфат), эубетал (хлорамфеникол. колистиметат натрия, ролитетрациклин и бетаметазона динатрия фосфат), софрадекс (фрамицин, грамицидин, дексаметазон), можно использовать антисептические капли-витабакт, альбуцид.

3. Противоэпидемические мероприятия:

1. Выявление бактерионосителей с тщательной санацией под бактериологическим контролем.

2. Весной и летом профилактические инстилляции 20-% раствором сульфацила-натрия.

3. Изолирование больных.

4. Профилактическое лечение лицам, контактировавшим с больным, на 2-3 дня закапывать в глаза 30-% р-р сульфацила –натрия.

5. Соблюдение правил гигиены.