Хирургические болезни

Задача № 1

1. Облитерирующий атеросклероз бифуркации аорты. Синдром Лериша.

2. Облитерирующий эндартериит: более молодой возраст, аорта не поражается, при артериографии периферические артерии имеют вид мышиного хвоста. Облитерирующий тромбангиит: более злокачественное течение, сочетание с тромбофлебитом поверхностных вен, при обострении возникают как тромбозы артерий, так и глубоких вен. Воспаление седалищного нерва: боль по ходу нерва, не зависти от физической нагрузки, исчезает в покое, чаще возникает ночью, нет шума над артериями. Пояснично-крестцовый радикулит.

3. Сосудорасширяющий препараты (компламин, галидор, но-шпа, папаверин), анальгетики, реополиглюкин в/в, трентал в/в.

4. Биохимия: липопротеиды промежуточной плотности, холестерин, триглицериды, β-липопротеиды. Коагулограмма.

5. Увеличение липопротеидов промежуточной плотности, холестерина, триглицеридов, снижение β-липопротеидов. Гипокоагуляция.

6. ЭКГ, реовазография, ультразвуковая допплерография с цветным доплеровским картирование (ЦДК), электротермометрия, капилляроскопия, ангиография, осциллография.

7. ЭКГ – нарушение метаболических процессов в миокарде, постинфарктный кардиосклероз. Реовазография – снижение магистрального кровотока, снижение кровенаполнения сосудов н/конечностей, при тяжелой степени реографические кривые приобретают вид прямых линий, снижение реовазографического индекса (норма на стопе 0,6, на голени 0,8). УЗИ – определяют уровень окклюзии, выражен магистральный кровоток. Электротермометрия – снижение температуры в дистальных отделах конечностей на 2-3 градуса, отсутствие ее повышения после физической нагрузки. Капилляроскопия – синдром запустевания капилляров, меняется форма капилляров (становятся в виде запятых), появление бессосудистого поля. Ангиография – определяется локализация и протяженность процесса, краевой дефект наполнения, изъеденность контуров, определяются артерии с участками полной окклюзии с заполнением дистальных отделов через коллатерали. Осциллография – снижение пульсовых колебаний, снижение тонуса сосудистой стенки.

8. Кардиолог.

9. Подтвердит диагноз ИБС.

10. Высокая перемежающая хромота (боли в области бедер и ягодиц, облысение бедра, конечность цвета слоновой кости), импотенция, отсутствие пульса на бедренных артериях.

11. Облитерирующий атеросклероз бифуркации аорты II степени. Синдром Лериша.

12. Показано оперативное лечение (реконструктивная операция).

13. Резекция пораженного сегмента с протезированием, эндартерэктомия (удаление интимы), шунтирование сегментом большой подкожной вены, алло-, ксенотрансплантантом, синтетическим трансплантантом, в том числе аортобедренное шунтирование.

14. Благоприятный.БлагоприятныйБлагоприятный

Задача № 2.

1. Острая тромбоэмболия левой подвздошной артерии IIа стадии.

2. Острый илеофеморальный флеботромбоз: отек конечности и ягодиц, кожа блестит, напряжена, положительные симптомы Мюзеса (боль при сдавлении икроножных мышц пальцами) и Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы). Острый поперечный миелит.

3. Анальгентики, спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), реополиглюкин.

4. ЭКГ, термометрия, реовазография, аортография, ультразвуковая допплерография.

5. ЭКГ – норма. Термометрия – резкое снижение температуры на пораженной конечности. Реовазография – снижение реографического индекса, нарушение периферического кровообращения. Аортография – отсутствие контрастирования пораженного участка артерии, имеющей ровные, гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. УЗИ – обрыв кровотока.

6. Кардиолог, невропатолог.

7. Кардиолог подтвердит наличие у больного стеноза митрального клапана. Невропатолог – отрицается поражение спинного мозга, снижение глубокой чувствительности ишемического характера.

8. Атеросклеротические поражения сердца. Острый инфаркт миокарда, аритмии, постинфарктный кардиосклероз. Острая и хроническая аневризма сердца. Аневризма брюшной аорты. Ревматические пороки митрального клапана, особенно с мерцательной аритмией. Септический эндокардит. Атероматозная язва грудного и брюшного отдела аорты.

9. Нарушение двигательной функции конечности. Снижение мышечной силы. Острая сильная боль. Онемение, бледность, похолодание. Снижение поверхностной и глубокой чувствительности. Отсутствие пульсации.

10. Острая тромбоэмболия левой подвздошной артерии. Ишемия IIа степени. Ревматический сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза.

11. На первом этапе операция, анальгетики, сосудорасширяющие, антикоагулянты, реополиглюкин. При дальнейшей консервативной тактике – тромболитики (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа).

12. Прямой антикоагулянт гепарин (30-50 тыс. ЕД/сут.).

13. Дикумарни, неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин.

14. Непрямая эмболэктомия с использованием катетера Фогарти.

Задача № 3.

1. Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии или подколенной.

2. Анальгентики, спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), реополиглюкин.

3. ЭКГ, термометрия, реовазография, аортография, ультразвуковая допплерография.

4. ЭКГ – норма. Термометрия – резкое снижение температуры на пораженной конечности. Реовазография – снижение реографического индекса, нарушение периферического кровообращения. Аортография – отсутствие контрастирования пораженного участка артерии, имеющей ровные, гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. УЗИ – обрыв кровотока.

5. Кардиолог. Невропатолог.

6. Кардиолог – наличие ИБС, постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии (эмбологенные заболевания). Невропатолог - отрицается поражение спинного мозга, снижение глубокой чувствительности ишемического характера.

7. Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии или подколенной. Ишемия IIа или IIб степени.

8. Экстренная прямая тромбэктомия с использованием катетера Фогарти.

9. Не позже, чем через 1 час с момента поступления больного в стационар.

10. Инъекции кардиотонических средств (дигоксин), гипотензивные препараты, обезболивающие препараты, в/в введение гепарина.

11. Местная инфильтрационная анестезия, общий наркоз, перидуральная анестезия.

12. Ишемия IIа и выше. Тромбоэмболия бифуркации аорты, подвздошной, бедренной, подключичной и плечевой артерий.

13. Антикоагулянт гепарин в/в 30-50 тыс. ЕД/сут., реополиглюкин 10 мл/кг, антиаггрегант трентал, тромболитик урокиназа, в/в спазмолитик но-шпа, анальгетики, витамины, солкосерил.

14. Прогноз для жизни при успешной операции благоприятный, для выздоровления неблагоприятный, для трудоспособности неблагоприятный.

Задача № 4.

1. Острая тромбоэмболия левой бедренной артерии.

2. Острый илеофеморальный флеботромбоз: отек конечности и ягодиц, кожа блестит, напряжена, положительные симптомы Мюзеса (боль при сдавлении икроножных мышц пальцами) и Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы).

3. Анальгентики, спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор), реополиглюкин.

4. Термометрия, реовазография, ангиография, ультразвуковая допплерография.

5. Термометрия – резкое снижение температуры на пораженной конечности. Реовазография – снижение реографического индекса, нарушение периферического кровообращения. Ангиография – отсутствие контрастирования пораженного участка артерии, имеющей ровные, гладкие контуры и слабо выраженную сеть коллатералей. УЗИ – обрыв кровотока.

6. Кардиолог. Невропатолог.

7. Кардиолог – подтвердит комбинированный порок сердца с преобладанием стеноза митрального клапана. Невропатолог – установит снижение глубокой чувствительности ишемического характера.

8. Острая тромбоэмболия левой бедренной артерии. Ишемия IIIа степени.

9. Экстренная прямая эмболэктомия. Дополнительно фасциотомия левой голени. Анальгетики. Комплексная консервативная терапия.

10. Ишемия IIа и выше. Тромбоэмболия бифуркации аорты, подвздошной, бедренной, подключичной и плечевой артерий.

11. Антикоагулянт гепарин в/в 30-50 тыс. ЕД/сут., реополиглюкин 10 мл/кг, антиаггрегант трентал, тромболитик урокиназа, в/в спазмолитик но-шпа, анальгетики, витамины, солкосерил.

12. Магнитотерапия, диадинамические токи, регионарная баротерапия.

13. Агональное состояние больного, тотальная ишемическая контрактура, гангрена конечности, крайне тяжелое общее состояние больного при легких степенях ишемии.

14. Инфаркт миокарда, инсульт, неоперабельная опухоль.

Задача № 5.

1. Острый глубокий тромбофлебит правой нижней конечности.

2. Рожа: вначале небольшое красное пятно, которое постепенно увеличивается, граница резко очерчена, участок пораженной кожи как бы приподнят над здоровой. Флегмона: выражена общая интоксикация, местно значительная припухлость и покраснение образованием отека в окружающих тканях, сопутствующий лимфангиит и увеличение регионарных л/узлов. Острое нарушение кровотока: резкая боль, отека нет, кожа бледная, холодная, нарушение всех видов чувствительности, боль не уменьшается при ходьбе и при возвышенном положении. Лимфостаз: отсутствует боль и сеть расширенных поверхностных вен, есть лимфаденит.

3. Дистальная флебография, проксимальная флебография, УЗИ, радионуклидный метод (с изотопом Y).

4. Свертываемость (укорочена), кровоточивость (укорочена), протромбиновый индекс (высокий).

5. Проба Хоманса (боль в икроножных мышцах при пассивном тыльном сгибании стопы), проба Мозеса (боль при сдавливании икроножных мышц пальцами). Проба Ловенберга (боль при сдавливании икроножных мышц манжетой сфигмоманометра при давлении 40-50 мм рт.ст.), Бисхорда.

6. Отсутствие контрастирования или «ампутация» магистральной вены. Наличие дефектов наполнения в магистральной вене. Расширение глубоких вен голени и задержка в них контраста.

7. Острый глубокий тромбофлебит правой нижней конечности.

8. Строгий постельный режим. Возвышенное положение ноги в постели под углом 15-20⁰. Эластическое бинтование.

9. Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), НПВС (диклофенак), тромболитики (урокиназа), антиаггреганты (трентал), спазмолитики (но-шпа), антигистаминные (супрастин), венотоники (венорутон, гинкор-форт).

10. УВЧ, электрофорез с ПАСК (парааминосалициловая кислота), магнитотерапия.

11. Эскузан, анавенол, гливенол, гинкор-форт, эндотелон., венорутон, троксевазин.

12. Тромбоэмболия легочной артерии.

13. Боль в груди и страх смерти, одышка, коллапс, тахикардия, кровохарканье, цианоз, ли-хорадка.

14. ЭКГ (р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, снижение ST),рентгенография грудной клетки (дисковидные ателектазы, высокое стояние диафрагмы, обеднение легочного рисунка).

Задача № 6.

1. Синдром мальабсорбции.

2. Гастрогенный, панкреатогенный, гепатогенный, энтерогенный, эндокринный.

3. Кахексия.

4. Железо, кальций, фолиевая кислота, витамины группы В, моносахариды.

5. Аминокислоты, жирные кислоты, моносахариды.

6. Нарушение ионизации и резорбции из-за резекции желудка.

7. Отсутствие внутреннего фактора Кастла из-за резекции желудка, кишечный дисбактериоз (конкурентное потребление витамина), синдром мальабсорбции (нарушение всасывания витамина)

8. Кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на коже.

9. Слабость и боль в ногах, парестезии, полинейропатия, расстройства сна.

10. Ангулярный стоматит, глоссит, хейлит, дерматит в области крыльев носа.

11. Уменьшение артериального давления, тахикардия, экстрасистолия, мышечная слабость, снижение мышечного тонуса, нарушение моторики ЖКТ.

12. Онемение губ, пальцев, повышенная возбудимость, судороги, тетания, переломы костей из-за остеопороза, положительные симптомы Хвостека (при постукивании по скуловой кости сокращаются мимические мышцы лица), Труссо (при нагнетании давления в манжету сфигмоманометра судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера».

Задача № 7.

1. Болезнь оперированного желудка.

2. Гастрит культи желудка, рефлюкс эзофагит, рак культи желудка, пептическая язва анастомоза.

3. ФГДС, биопсия слизистой желудка, рентгенологическое исследование желудка, исследование желудочного сока, рН-метрия.

4. ФГДС - гиперемия слизистой нижней трети пищевода, желудка, мелкие эрозии слизистой пищевода, культи желудка, отек слизистой, наличие желчи в культе желудка. Биопсия слизистой желудка – атрофия слизистой культи желудка, воспаление, эрозии. Рентгенологическое исследование желудка – дуодено-гастральный рефлюкс, гастро-эзофагеальный рефлюкс. Исследование желудочного сока – щелочная реакция желудочного сока, наличие желчных кислот в желудочном соке. РН-метрия – более 2,5.

5. Болезнь оперированного желудка, щелочной рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит.

6. Утрата привратника, некоррегированное нарушение замыкательной функции кардии, повреждающее действие желчных кислот, лизолецитина и панкреатического сока на слизистые желудка и пищевода.

7. Комплексное консервативное лечение: диета, нормализация моторики (церукал), блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин), антациды (альмагель), связывание желчных кислот (холестирамин), цитопротекторы (сукральфат). Оперативное лечение.

8. Альмагель.

9. Церукал, мотилиум.

10. Отведение дуоденального содержимого от культи желудка, коррекция замыкательной функции кардии.

11. Резекция желудка типа Ру, дуоденоеюностомия, эзофагофундоимикардия, гастроеюнодуоденопластика.

П о Ру Гастроеюнодуоденопластика

Задача № 8.

1. Желудочно-толстокишечный свищ, пептическая язва культи желудка.

2. Синдром приводящей петли, рак культи желудка.

3. ФГДС, рентгенологическое исследование желудка, ирригоскопия, колоноскопия, копрологическое исследование.

4. ФГДС – дефект стенки гастроэнетроанастомоза. Рентгенологическое исследование желудка – поступление бариевой взвеси из культи желудка в поперечную ободочную кишку. Колоноскопия – отсутствие признаков неспецифического язвенного колита. Копрологическое исследование – креаторея, стеаторея, непереваренные фрогменты пищи.

5. Болезнь оперированного желудка. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная желудочно-тонко-толстокишечным свищем.

6. Экономная резекция желудка. Неполная воготомия. Синдром Золлингера-Эллисона ( гипергастринемия из-за развития гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы). Оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12-перстной кишки. Первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез, гиперпродукция кальция, стимуляция париетальных клеток желудка к выработке гастрина). Нарушение эвакуации из культи желудка. Сужение гастродуоденостомы.

7. Лечение рецидива язвы: антибиотики (метронидазол, оксациллин), де-нол, Н₂-гистаминоблокаторы (ранитидин), омепразол, антациды (альмагель), церукал. Оперативное лечение.

8. Устранение свища, устранение причины рецидива язвы, предупреждение рецидива пептической язвы анастомоза.

9. Одномоментная резекция желудка с участками тонкой и толстой кишок, несущих свищ, с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюноанастомоза на выключенной по Ру петле.

Задача № 9.

1. Язвенная болезнь.Острое продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение. Кровопотеря II- ой степени.

2. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Распадающаяся опухоль. Геморрагический гастрит.

3. - Постановка желудочного зонда.

- ФГДС.

- Общий анализ крови.

- Гематокрит.

- Исследование per rectum.

4. - Получение жидкости цвета "кофейной гущи".

- При ФГДС: язвенный дефект по малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд.

- Эритроциты 3,0 млн/л, Hb - 80г/л.

- Гематокрит 34.

5. Язвенная болезньжелудка. Язва с локализацией по малой кривизне, осложнен-ная продолжающимся кровотечением. Кровопотеря II-ой степени тяжести.

6. - Кровь.

- Высокомолекулярные кровозаменители.

- Е - аминокапроновая кислота.

- Этамзилат.

- Андроксон.

- Викасол.

7. Экстренное оперативное лечение.

8. - Резекция желудка с удалением кровоточащей язвы.

- У пожилых - иссечение язвы в сочетании с ваготомией.

- Прошивание кровоточащего сосуда.

- Любой другой вид вмешательства, при котором кровотечение будет остановлено.

9. - Перфорация.

- Пенетрация.

- Малигнизация.

- Стенозирование.

Задача № 10.

1. Деструктивный панкреатит.

2. В фазе панкреатогенного шока - консервативное лечение в условиях отделения интенсивной терапии. В фазе дегенеративных и гнойных осложнений - Хирургическое лечение. Дренирование гнойных очагов,некрсеквестрэктомия.

3. Малоинвазивные хирургические методики. Эвакуация выпота под контролем УЗИ, лапароскопом

4. Разлитой гнойный перитонит.

Задача № 11.

1. Киста поджелудочной железы

2. - Киста печени

- Эхинококк печени

- Киста селезенки

- Киста почки

- Киста забрюшинного пространства

3. Не нуждается.

4. - Общий анализ крови и мочи

- Билирубин и его фракция

- АСТ

- АЛТ

- Щелочная фосфатаза

- Амилаза крови

- Амилаза мочи

- Сахар крови

5. В данном случае характерных данных нет.

6. - Рентгеноскопия желудка и 12 перстной кишки

- ФГДС

- Лапароскопия

7. - Рентгеноскопия желудка - оттеснение желудка кпереди

- При ФГДС - желудок оттеснен кпереди

- Лапароскопия: обнаружение кисты и органа его несущего

8. Киста поджелудочной железы.

9. Оперативное лечение

10. - Резекция поджелудочной железы вместе с кистой

- Удаление кисты

- Наложение цистоеюноанастомоза

11. Благоприятный

Задача № 12.

1. Ущемленная диафрагмальная грыжа

2. - Острая кишечная непроходимость

- Перфоративная язва желудка

- Острый панкреатит

- Инфаркт миокарда

3. - Обзорная R-скопия грудной клетки

- Обзорная R-скопия брюшной полости

- Рентгеноскопия желудка

- ЭКГ

- Лапароскопия

4. - Расширение тени средостения

- Добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидкости

- Отсутствие газового пузыря под левым куполом диафрагмы

- При рентгеноскопии желудка выявляется его каскадность, задержка эвакуации контраста

- На ЭКГ нет характерных для инфаркта изменений

- При лапароскопии исключается иная острая хирургическая патология живота.

5. - Ущемленная параэзофагеальная грыжа

- Ущемление желудка

6. Оперативное лечение.

7. Трансабдоминальное устранение ущемления, хиатопластика, резекция желудка по показаниям

8. Благоприятный

Задача № 13.

1. Перфорация пищевода

2. - Одонтогенная флегмона шеи

- Перфорация глотки

3. - Ларингоскопия

- Рентгеноскопия пищевода с водораствор. контрастом

- Рентгеногpафия грудной клетки

- ФГДС

4. - Повреждение стенки глотки

- Поступление контраста за пределы пищевода

- Расшиpение тени средостения,эмфизема средостения

5. Ятрогенная перфорация шейного отдела пищевода. Глубокая флегмона шеи и верхнегрудной медиастинит

6. Оперативное лечение

7. Левосторонняя колярная медиастинотомия, дренирование клеточных пространств шеи и верхнего средостения

8. Сомнительный

Задача № 14.

1. Синдром мальабсорбции

2. - Гастрогенный

- Панкреатогенный

- Гепатогенный

- Энтерогенный

- Эндокринный

3. Кахексия

4. - Железо

- Кальций

- Фолиевая кислота

- Витамины группы В

- Моносахариды

5. - Аминокислоты

- Жирные кислоты

- Моносахариды

6. Нарушение ионизации и резорбции железа

7. - Отсутствие фактора Кастла

- Кишечный дисбактериоз

8. Кровоточивость десен

9. - Боль в ногах

- Парастезии

- Расстройства сна

10. - Стоматит

- Глоссит

- Хейлит

11. - Уменьшение АД, тахикардия

- Мышечная слабость

- Экстрасистолия, нарушение моторики ЖКТ

12. - Онемение губ,пальцев

- Повышенная возбудимость

- Тетания

- Переломы костей из-за остеопароза

Задача № 15.

1. Болезнь опеpиpованного желудка

2. - Гастpит культи желудка. Рефлюкс-эзофагит

- Рак культи желудка

- Пептическая язва анастомоза

3. - ФГДС

- Биопсия слизистой

- Rо-исследования желудка

- Исследование желудочного сока.

4. - Гиперемия слизистой нижней тpети пищевода, желудка

- Мелкие эрозии слизистой пищевода и культи желудка

- Наличие желчи в культе желудка

- Атрофия слизистой культи желудка

- Щелочная реакция желудочного сока

- Наличие желчных кислот в желудочном соке

5. Болезнь оперированного желудка, щелочной pефлюкс-гастрит, pефлюкс-эзофагит

6. - Утрата привратника

- Некорригированное нарушение замыкательной функции каpдии

7. - Комплексное консервативное лечение

- Оперативное лечение

8. Альмагель

9. Церукал

10. - Отведение дуоденального содержимого от культи желудка

- Коppекция замыкательной функции каpдии

11. - Резекция желудка типа Ру

- Дуоденоеюностомия

- Эзофагофундоимикаpдия

Задача № 16

1. Желудочно-толстокишечный свищ, пептическая язва культи желудка

2. - Синдром приводящей петли

- Рак культи желудка

3. - ФГДС

- Rо -исследования желудка

- Колоноскопия

- Копрологическое исследование

4. - Дефект стенки ГЭА, сообщающийся с полыми органами

- Rо-исследование-поступление бариевой взвеси из культи желудка в поперечную ободочную кишку

- Колоноскопия - отсутствие признаков неспецифического язвенного колита.

- Копрологическое исследование - констатация как креатореи и стеатореи, так и наличие непереваренных фрагментов пищи.

5. Болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероосмастомоза, осложненная желудочно-тонко-толсто-кишечным свищом

6. - Экономная резекция желудка

- Синдром Золлингера-Эллисона

- Оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12 перстной

кишки

- Первичный гиперпаратиреоидизм

- Нарушение эвакуации из культи желудка

7. Оперативное лечение

8. - Устранение свища

- Предупреждение рецидива пептической язвы анастомоза

9. Одномоментная резекция желудка с участками тонкой и толстой кишок несущих свищ

Задача № 17

1. Хронический рецидивирующий панкреатит

2. - Хронический гастрит

- Стеноз БСДК

- Холедохолитиаз

3. - УЗИ

- РХГП (в холодном периоде)

- Определение билирубина сыворотки крови

- Определение амилазы крови

4. - УЗИ-дилятация холедоха

- Неоднородная эхогенность поджелудочной железы

- РХПГ-стеноз терминального отдела холедоха

- Супрастенотическое его расширение

- Повышение билирубина крови

- Повышение амилазы крови незначительное

5. Постхолецистэктомический синдром, стеноз БСДК, механическая желтуха, хронический рецидивирующий панкреатит

6. - Панкреатит

- Механическая желтуха

- Холангит

7. Хирургическая операция

8. - Гордокс

- Контрикал

- Трасилол

9. - Эндоскопическая папиллотомия

- Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

Задача № 18

1. Демпинг-синдром

2. - Пептическая язва

- Абдоминальный ишемический синдром

3. - Определение показателей пульса и артериального давления до и после "сахарной" нагрузки

- Rо-исследование желудка

- Ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты

4. - Стойкая тахикардия и кратковременные гипотензии после "сахарной" нагрузки.

- Ускоренная эвакуация из культи желудка по типу "провала".

5. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, тяжелой степени

6. - Поступление из культи желудка в тонкую кишку непереваренной, гиперосмолярной пищи

- Секвестрация жидкости в тонкой кишке

- Дефицит ОЦК

- Выброс в кровь из слизистой тонкой кишки сеpотонина

7. - Исключение из пищи легкоусвояемых углеводов

- Пpием пищи с высоким содеpжанием белка

- Седативная теpапия

- Заместительная теpапия(соляная кислота, пепсин, феpементы)

- Холинолитики

- Антогонисты сеpотонина

- Витаминотеpапия

- Анатомические гоpмоны

- Гемотpансфузии

- Ведение инсулина

8. Устранение анатомических условий, способствовавших pазвитию демпинг-синдрома

9. - Реконстpукция Бильpот 2 в Бильрот 1

- Гастроеюнодуоденопластика

Задача № 19

1. Болезнь опеpиpованного желудка, синдpом пpиводящей петли

2. - Кишечная непроходимость

- Сужение ГЭА

- Обострение хронического панкреатита

3. - Рентгеноскопия культи желудка

- ФГДС

- УЗИ

4. - Отсутсвие заполнения контрастной массы приводящей петли или длительное пребывание контраста в приводящей петле

- При ФГДС в культе желудка определяется дуоденальное содержимое и непрохождение дуоденоскопа

- Наличие анэхогенного образования с уpовнем жидкости в пpавом подpебеpье

5. Болезнь оперированного желудка,синдром приводящей петли.Тяжелая степень

6. - Стриктуры, перегибы приводящей петли

- Стеноз отводящей петли

- Хpоническая непpоходимость двенадцатипеpстной кишки

7. - Необходимо устранить анатомические причины, приводящие к данной патологии

- Устранить гипертензию в приводящей петле

8. Только хирургическое лечение

9. - Реконструкция гастроеюноанстомоза в У-образный

- Еюнодуоденостомия

- Реконструкция гастроеюноанастомоза в гастродуоденоанастомоз

10. - Кишечный дисбактериоз

- Хр.холецистит

- Хр.панкреатит

- Хр.гастрит культи желудка

- Эзофагит

Задача № 20

1. ИБС

2. - Гастродуоденальное кровотечение из язвы

- Распадающаяся опухоль желудка

- Кровотечение из вен пищевода

- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

3. - ЭКГ

- ФГДС

- Желудочный зонд

- Общий анализ крови

- Гематокрит

4. - На ЭКГ-явления ишемии миокарда

- Язвенный дефект в желудке, в дне котоpого кpовоточащий или тpомбиpованный сосуд

- По зонду-кpовь

- Снижение количества эpитpоцитов (2,6х10 12/л;), Hb 80 г/л

- снижение гематокрита

5. Язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кpовотечением. Кровопотеря IIст.

6. - Кровь

- Высокомолекулярные кровезаменители

- Эпсилон-аминокапроновая кислота

- Этамзилат натрия

- Дицинон

- Андроксон

- Викасол

7. - Консервативная терапия

- При неудачной консервативной терапии - экстренная операция

8. - Иссечение язвы в сочетании с ваготомией

- Прошивание кровоточащего сосуда

- Резекция желудка

- Любой другой вид вмешательства, при котором кровотечение может быть остановлено визуально.

Осложнения: - кровотечения; - пиопневмоторакс; - сепсис, образование гнойников в головном мозге; - развитие новых абсцессов вследствие аспирации гноя в непораженные участки бронхиального дерева.

Задача №31

1. Скользащая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит.

2. Дифдигностика: релаксация диафрагмы, опухоли и кисты средостения, туберкулез, заболевания перикарда, легких, плевры, заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами – гастрит, ЯБЖ и ДПК, холецистит, панкреатит.

3-4. Объективно: смещение границ сердечной тупости. Ограничение экскурсии легкого, тимпанит при перкуссии грудной клетки, кишечные шумы (перистальтика) при аускультации груди. Лабораторно: гипохромная анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение желудочной секреции. Внутирпищеводная рН-метрия: ↓ рН до 4,0 и ниже (указывает на желудочно-пищеводный рефлюкс). Рентгенологическое исследование (в положении Тренделенбурга): продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, ↓ газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Рефлюкс проверяется при надавливании на желудок в горизонтальном положении больного. Эзофагоскопия: позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов.

5. Скользащая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит.

6. 1) врожденные и приобретенные. 2) скользящие и параэзофагиальные. 3) скользящие: - пищеводные

- кардиальные

- гигантские (субтотальные и тотальные желудочные)

4) скользящие: - фиксированные - нефиксированные

5) выделяют: - приобретенный короткий пищевод( кардия располагается над диафрагмой) - врожденный короткий пищевод (грудной желудок)

6) скользящие: - тракционные - пульсионные - смешанные

Приобретенные чаще являются тракционными.

5. Хирургическое – при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с симптомами рефлюкс-эзофагита. Степень выраженности эзофагита: I – II – консервативное; III – IV – оперативное.

6. Механически и физически щадащая диета, дробное многоразовое питание, последний прием пищи не позже, чем за 2-3 часа перед отходом ко сну, спать с приподнятой верхней частью туловища, не рекомендуется носить тугие пояса и корсеты и работать в наклонном положении.

Антациды, вяжущие и обволакивающие средства, новокаин, анестезин, спазмолитики.

5. Лапаротомия, фундопликация по Ниссену (образование вокруг пищевода «манжеты»). При высокой кислотности + ваготомия, при необходимости с пилоропластикой.

6. Пептическая язва пищевода Кровотечение Стриктура пищевода

7. Для жизни – благоприятный Для труда - Для выздоровления –

Задача №32

1. Постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз, механическая желтуха.

2. Гепатити, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль БСДП.

3-4. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево. ОАМ: норма. БАК: ↑ билирубин за счет прямого, ↑ АЛТ, ↑ АСТ, ↑ ЩФ. Моча на уробилин и желчные пигменты положительная. Кал на стеркобилин: стеркобилина нет. ПТИ ↓.

5. ФГДС с осмотром БСДП, РХПГ (при невозможности выявить камни другим методом), УЗИ.

6. Вклиненный камень в БСДП, камни гепатикохоледоха, расширенные жулчные протоки.

7. Постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз, механическая желтуха.

8. Паппилосфинктеротомия → удаление конкремента. Холедохотомия → удаление конкремента →ревизия внепеченочных протоков. При стриктурах протоков – билиодегестивные анастомозы с выключенной по Ру петлей. Эндоскопическая литоэкстракция.

Задача №33

1. Острый медикаментозный геморрагический гастрит. Кровотечение II степени.

2. ЯБЖ и ДПК, осложненные кровотечением. Рак желудка, осложненный кровотечением (при распаде опухоли с аррозией крупного сосуда; характерны симптомы рака желудка + малые признаки рака). Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (на фоне основного заболевания, вызвавшего портальную гипертензию: цирроз печени, тромбоз селезеночной или воротной вены и др. В клинике преобладают признаки портальной гипертензии и основного заболевания. Характерна бурная рвота – кровь жидкая + сгустки). Синдром Меллори-Вейса (продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающий чаще при многократной рвоте из-зи резкого повышения внутрибрюшного давления). Дивертикулы ДПК и желудка: боли усиливаются при пальпации, м.б. неустойчивый стул, ↓ аппетита, тошнота, рвота, ↑ температуры, лейкоцитоз. Болезнь Рандю-Ослера: геморрагический синдром ангиоматозного типа, рецидивирующие носовые кровотечения, телеангиэктазии и кое и слизистых, гемостаз в норме, опасные для жизни кровотечения развиваются редко. Болезнь Верльгофа.

3. ФГДС (перед исследованием промывание желудка холодной водой.

4. Множественные кровоточащие эрозии слизистой оболочки желудка. Наличие крови и сгустков в желудке.

5. Острый медикаментозный геморрагический гастрит. Кровотечение II степени. (эритроциты 2,5-3∙10¹², гемоглобин 80-100, пульс 86-100, САД 100-110, шоковый индекс 1 (пульс:САД).

6. Строгий постельный режим. Восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляци (плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови, реополиглюкин и др.). При II ст. возмещают 300% от кровопотери, коллоиды : кристаллоиды=1:2 или 1:3.

Зонд в желудок, промывание его холодной водой, холод ан эпигастральную область.

Подавление желудочной секреции: Н₂-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонной помпы (омепразол). Антихеликобактерные препараты

Препараты, снижающие кровоснабжение слизистой желудка: вазопрессин, питуитрин.

Средства, ускоряющие репаративные процессы и обладающие цитопротективным действием.

Лечебная жндоскопия: моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола, клипирование, аргоноплазменная коагуляция.

7. Воспаление (гниение скопившейся в кишечнике крови).

8. Экстренные.

9. Пульс, АД, ЦВД.

10. Проба на групповую (АВО) совместимость, проба на резус совместимость, проба на индивидуальную совместимость, проба на биологическую совместимость.

Задача №34

1. Посттравматическая киста поджелудочной железы.

2. Киста печени: незначительные боли, диагноз по УЗИ. Киста правой почки: местные симптомы + УЗИ. Инфильтрат подпеченочного пространства. Эхинококкоз: боли в правом подреберье, гепатомегалия, м.б. желтуха, разрыв, нагноение + УЗИ, КТ. Аневризма брюшного отдела аорты: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография. Опухоль печени, гидронефроз, опухоль почки: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. Цистаденокарцинома.

3. Не нуждается.

4-5. УЗИ – киста ПЖЖ. Рентгеноскопия желудка и ДПК: развернутость подковы ДПК, увеличение ретрогастрально пространства. ФГДС: сдавление желудка и ДПК извне. Прицельная пункция кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата (дифдиагностика с цистаденокарциномой)

6. Посттравматическая киста поджелудочной железы.

7. Лечение оперативное. При небольших кистах (менее 1 мм) и отсутствии клиники операция не показана. При крупных кистах + клиника хронического панкреатита – хирургическое лечение.

8. Удаление кисты (энуклеация). Наложение цистоэнтероанастомоза (цистодуоденоанастомоз) – относится к миниинвазивным технологиям. Пункция, наружное дренирование под контролем УЗИ → в полученной жидкости определяют амилазу. Если высокая концентрация, то киста связана с протоками ПЖ и склерозирование не применимо. Если низкая концентрация, то связи нет, склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта → асептический некроз эпителиальной стенки, облитерация просвета.

9. Антибиотики, обезболивающие, инфузионная терапия, профилактика развития панкреатита.

10. Благоприятный, благоприятный, благоприятный.

Задача №35

1. Рубцовое сужение холедоходуоденоанастомоза. Холангит.

2. Вентильный камень внепеченочных желчных протоков. Холангит. Гепатит Опухоль головки поджелудочной железы (ранняя обструкция общего желчного протока, «малые признаки опухоли», лабораторные показатели скудные. Основная роль – инструментальые исследования, но на ранних стадичх тоже малоинформативны). Опухоль внепеченочных желчных протоков: желтуха (без предшествующего болевого приступа, в отличие от обтурационной желтухи), ахоличный стул, общие симптомы рака, симптом Курвуазье (при локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток), увеличение печени, данные УЗИ, КТ.

3. Гепатопротекторы, витамины группы В, липоевая кислота, эссенциале.

Антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, доксициклин, ампициллин. Они не продвергаются в печени существенной трансформации и поступают в желчь в высокой концентрации)

Купирование болевого синдрома: но-шпа 2% 2,0, папаверин 2% 2,0.

Инфузионная терапия (для купирования желтухи, интоксикации).

Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) – профилактика панкреатита.

4. ОАК, ОАМ, БАК: билирубин с фракциями, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ.

5. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ↑ СОЭ. ОАМ: желчные пигменты. БАК: ↑билирубина за счет прямого, АЛТ и АСТ норма, ↑ ЩФ.

6,7. ФГДС с осмотром БСДК и анастомоза: сужение холедоходуоденоанастомоза, вклиненный камень в соустье.

РХПГ: сужение холедоходуоденоанастомоза, конкремент в протоках, супрастенотическое раширение внепеченочных желчных протоков.

УЗИ: конкремент в желчных протоках.

8. Рубцовое сужение холедоходуоденоанастомоза. Холангит.

Задача №36

1. Пептическая язва анастомоза.

2. ФГДС, рентгеноскопия желудка, анализ желудочного сока.

3. ФГДС: наличие язвы в области анастомоза. Рентгеноскопия желудка: депо бария по линии анастомоза. Анализ желудочного сока: высокие цифры кислотности.

4. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза.

5. Экономная резекция желудка (оставшиеся гастринпродуцирующие клетки поддерживают высокий уровень HCl). Оставление участка антрального отдела над ДПК. Неполная ваготомия. Сужение гастродуоденостомы (нарушение эвакуации). Синдром Золлингера-Эллисона 9пептическая язва, часто рецидивирующая, гиперсекреции соляной кислоты, гастринома). Аденома паращитовыдных желез.

6. Диета №1 (ЩД).

Антисекреторные препараты (омепразол, ранитидин + 2 антибиотика для эрадикации Helicobacter pylori).

Спазмолитики, антациды (альмагель), обволакивающие средства, де-нол, вентер, витамины.

7. ↓ кислотопродуцирующей функции (удаление причины язвы), удаление язвы.

8. Консервативное лечение малоэффективно. Оперативное: после резекции по Бильрот II лучше стволовая ваготомия или более высокая резекция с удалением язвы.

9. Перфорация, кровотечение, пенетраци, малигнизация.

Задача №37

1. Хронический панкреатит, обострение.

2. ЯБЖ и ДПК, ЖКБ, гастриты. Колит (НЯК): наличие в копрологии гноя, слизи, крови, анемия, ↑СОЭ, диарея и кровотечением, гноем, слизью имеет зловонный характер, схваткообразная боль, интоксикация, полиартрит, узловая эритема, ирит, поражение печени и слизистой рта. Синдром раздраженного кишечника: запоры, поносы, много слизи, крови нет, слабость, позудание, пальпируется болезненная нисходящая ободочная кишка.

3. Диета ЩД. Инфузионная терапия (глюкоза, енмодез и др. до 3 л). Антациды (маалокс, фосфалюгель). Н₂-блокаторы лучше парентерально (фамотидин, ранитидин). Спазмолитики (анальгин, баралгин, спазган). Адсорбенты (полифепам).

4-5. ОАК: ↑лейкоцитов, сдвиг влево, ↑ СОЭ. ОАМ: м.б. билирубин, ↑ амилазы до 160 г/ч/л. БАК: ↓ трипсина (норма 10-60 мкг/л), ↓ липазы (норма 22-193 Е/л), ↑ амилазы, ↑ белков острой фазы. Анализ кала на определение перевариваемости белков и жиров (↓ перевариваемости).

6-7. ФГДС с осмотром БСДП: дуоденит, папиллит. РХПГ: стеноз терминального отдела вирсунгова протока, нарушение опорожнения протока. В/в холецистохолангиография: холелитиаз. УЗИ: конкременты в протоковой системе ПЖ, неравномерное увеличение и уплотнение ПЖ. Рентген - дуоденография в условиях искусственной гипотонии: развернутость дуги ДПК, двухконтурность задней стенки (симптом кулис), зазубренность внутреннего контура.

8. Хронический панкреатит, обострение.

9. Лечение консервативное. Диета ЩД. Инфузионная терапия (глюкоза, енмодез и др. до 3 л). Антациды (маалокс, фосфалюгель). Н₂-блокаторы лучше парентерально (фамотидин, ранитидин). Спазмолитики (анальгин, баралгин, спазган). Адсорбенты (полифепам). Ингибиторы ферментов (контрикал 20-40 тыс. ЕД/сут, гордокс 50 тыс. ЕД/сут.). Антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). При повышении глюкозы дробное введение инсулина 20-30 ЕД/с.

Задача №38

1. Киста поджелудочной железы.

2. Киста печени: незначительные боли, диагноз по УЗИ. Киста правой почки: местные симптомы + УЗИ. Инфильтрат подпеченочного пространства. Эхинококкоз: боли в правом подреберье, гепатомегалия, м.б. желтуха, разрыв, нагноение + УЗИ, КТ. Аневризма брюшного отдела аорты: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография. Опухоль печени, гидронефроз, опухоль почки: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. Киста селезенки. Киста забрюшинного пространства: тупые боли, слабость, УЗИ, КТ, в/в урография – изменение расположения мочеточника).

3. Не нуждается (можно анальгетики).

4. ОАК, ОАМ, БАК (билирубин с фракциями, белок, АЛТ, АСТ, амилаза, глюкоза), амилаза мочи.

5. Характерных признаков нет. Может быть незначительное повышение ферментов железы в крови и моче.

6. УЗИ, рентгеноскопия желудка и ДПК, ФГДС, лапароскопия.

7. УЗИ – гипоэхогенное образование с ровными конутрами в проекции ПЖ. Рентгеноскопия желудка и ДПК – увеличение ретрогастрального пространства (косвенный признак). ФГДС – желудок оттеснен кпереди. Лапароскопия – киста ПЖ.

8. Киста поджелудочной железы.

9. Пункция, наружное дренирование под контролем УЗИ.

10. Пункция кисты.

Удаление кисты (энуклеация).

Цистоэнтероанастомоз.

Резекция ПЖ с кистой.

11. Прогноз благоприятный.

Задача №39

1. Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

2. Наследственность.

Характер работы.

Беременность и роды.

3. Транзиторные отеки, распирающие боли, отсутствие трофических нарушений.

4. Проба Троянова — Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу кверху. Поглаживая конечность от стопы к паху, опорожняют варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или пальцем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Больного просят встать. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о недостаточности клапанов прободающих вен. Если периферические вены остаются спав­шимися в течение 15 с и после снятия жгута быстро (заметно на глаз) заполняются сверху вниз, то можно сделать заключение о недоста­точности венозных клапанов, в частности клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. В этом случае проба положительная.

Проба Гаккенбруха. Руку располагают на бедре в месте впадения большой подкожной вены в бедренную (овальная ямка) и просят больного покашлять: пальцы воспринимают толчок крови. Положи­тельный симптом кашлевого толчка указывает на недостаточность клапана, расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную, и является следствием передачи повышения давления в бедренной и подвздошной венах.

Для оценки состоятельности клапанного аппарата прободающих вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связ­кой располагают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конеч­ность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь прободающих вен с недостаточностью клапанов. Их отмечают раствором бриллиантового зеленого.

Трехжгутовая проба Шейниса. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова — Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутом, указывает на наличие в этом сегменте прободающих вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии измененных прободающих вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно равняться 5—6 см.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе — Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе — Пертеса. Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы спа­даются, это означает, что глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза вен, препят­ствующего спадению их стенок.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли указывает на непрохо­димость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

5. Дуплексное сканирование. УЗ флуометрия бедренной и подкожной вен.

6. Ретроградный кровоток из-за недостаточности глубоких вен.

7. Появятся показания для проксимальной флебографии.

8. Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

9. ПТФС – анамнез, «рассыпной» тип варикозного расширения вен, выраженность трофических расстройств, боли при ношении эластиеских бинтов, сдавливающих поверхностные вены.

Синдром нижней полой вены - умеренная отечность дистальных отделов нижних конечностей, расширение поверхностных вен, трофические изменения мягких тканей. Есть расширение подкожныхз вен передней брюшной стенки (+флебография таза).

Болежньт Клиппеля-Треннонье – сосудистые пятна на конечностях на 2-3 году жизни→расширение вен (большой и малой подкожной), гипертрофия мягких тканей, лимфостаз.

5. Хирургическое лечение.

Склеротерапия.

Консервативное лечение.

Экстравазальная коррекция вен таза.

5. Операция Троянова-Тренделенбурга, Бебкокка, Нарата, Кокета.

6. Тромбофлебит, ТЭЛА, кровотечение из варикозных узлов, трофические нарушения.

7. Травма глубоких сосудов, травма поверхностных нервов, ркаевые некрозы ран.

8. Эластическое бинтование, ограничение пребывания в вертикальном положении, антиаггреганты (аспирин), санаторно-курортное лечение.

9. Для жизин – благоприятный, для трудоспособности – благоприятный при соблюдении рекомендаций, для выздоровления – сомнительный.

Задача №40

1. Острый тромбофлебит глубоких вен левой нижней конечности.

2. Рожа: небольшое пятно, увеличивается, резкая граница между здоровой и пораженной кожей, участок поражения приподнят над здоровой кожей.

Подкожная флегмона: озноб, повышение температуры, припухлость, покраснение, отек, выраженный лимфангиит, увеличение регионарных л/у.

Острый артериальный тромбоз: боль, отека нет, кожа бледная, холоднаяЮ науршение всех видов чувствительности, боль не уменьшается при ходьбе.

Лимфостаз: отсутствует болевой синдром, расширены поверхностные вены, часто связан с воспалительным процессов и лимфаденитом.

3. Дистальная флебография, проксимальная флебография.

4. Свертываемость, кровоточивость, ПТИ.

5. Симптомы Мюзеса (боль при сдавлении икроножных мышц пальцами) и Хоманса (боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы). Вальсальвы (глубокий вдох→максимально натужиться, в норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток не регистрируется, ретроградные потоки крови отсутствуют – УЗДГ).

6. Отстутсвие контрастирования или «ампутация» магистральной вены. Дефект наполнения в магистральной вене. Расширение глубоких вен и задержка в них контраста.

7. Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

8. Строгий постельный режим, возвышенное положение ноги в постели, эластическое бинтование ?, ЛФК.

9. Антикоагулянты (болюсно в/в гепарин 5000 ЕД→1000-1200 ЕД/ч, за сутки 30-40 тыс. ЕД). Антиаггреганты (аспирин). НПВС (бутадион, реопирин). Спазмолитики (папаверин, но-шпа). Венотоники (троксевазин, венорутон, детралекс).

10. УВЧ, электрофорез с ПАСК, магнитотерапия.

11. Эскузан, анавенол, гливенол, венорутон, детралекс, троксевазин.

12. ТЭЛА.

13. Боль в груди, страх смерти, одышка, коллапс, кровохарканье, цианоз.

14. ЭКГ (ишемия миокарда праовго желудочка, ЭОС вправо, нарушения ритма, ↑ ST, отрицательный Е в III? ↓ ST в I и II). Рентген грудной клетки (высокое стояние диафрагмы, затемнение вбазальных сегментах, может быть норма).

Задача №41

1. подкожный панариций

2. лимфангит, лимфаденит

3. инфицирование лимфатических сосудов и узлов

4. оперативное лечение и антибиотикотерапия; вскрытие, отсепоровывание кожного лоскута, эвакуация гноя, дренирование, антибактериальные мази и противовоспалительные ( на водной основе), все это на основе антибиотикотерапии.

Задача №42

1. постиньекционный абсцесс

2. есть ли гной, посев, выделение м\о

3. лейкоцитоз, ускорение соэ, сдвиг влево

4. опер. леч: м\о или о\о вскрытие, ревизия, вскрыв все затеки и карманы, удал некротизир. ткани, промыв. антисептиком, дренаж, ас. повязка, перевязки ежедневно, можно мазевые тампоны после очищения раны.

Задача №43

1. фурункул

2. лимфангит, лимфаденит

3. грязное помещение, загрязнение кожи, трение одежды, мазь

4. постельный режим, аб, вскрытие

Задача №44

1. карбункул межлопаточной области

2. стаф

3. переохл, наруш. кровообращения

4. покой, болеутоляющее, вскрытие крестообр разрезом, обяз иссечение подкожн. клетчатки, дренирование

Задача №45

1. гидраденит

2. золотистый стаф.

3. жара, потливость, загрязнение кожи,дерматиты

4. опер., местно- сух тепло, увч, соллюкс, вскрытие, ферменты, дренирование

Задача №46

1. облитерирующий эндартериит

2. облит атеросклероз ( в более позднем возрасте, начинается с перемежающейся хромоты, поражается аорта и пульсация отсутствует на более высоком уровне—отсутствие пульсации бедренных артерий, систолический шум над брюшной аортой, подвздошными и бедренными), ишиаз( боли в ягодице по задней поверхности бедра, боли не зависят от физической нагрузки, не исчезают в покое, ночью могут обостряться, нет сосудистого шума на артериях), о. артериальная непроходимость ( сильная, острая, постоянная боль во всем дистальном отделе конечности, онемение, бледность появл несколько позже, затем снижается мышечная сила, утрачиваетсяактивные движения, при эмболиях часто в анамнезе митральные пороки, им, аневризмы левого желудочка; при остром тромбозе—в анамнезе шок, коллапс, о. и хронич травма, сдавление артерии; одностороннее поражение, исчезновение тактильной, болевой,температурной, глубокой чувствительности возникают раньше чемчем двигательные расстройства)

3. рентгеноконтрастная артериография, опред скорости кровотока, электротермометрия, доплерография

4. облитерирующий эндартериит

5. ангиотромбатический период

6. создание высоких концентраций преп в очаге, непосредственное вазодилатирующее влияние, меньшая опасность токсических влияний так как вводится меньшая доза,

7. поясничная симпатэктомия 2-3 симпатических ганглиев

Задача №47

1. бронхоэктатическая болезнь

2. бронхоскопия\графия, кт

3. классиф бронхоэктазов:

1- по происх: врожд, приобрет

2- по преимущественному поражению структурлегкого: с преим пораж паренхимы, с преим пораж бронхов

3- по форме бронхоэктазов: цилиндрич, мешотчатые, веретенообр, смеш

4- по клинич течению: ремиссия, обострение, непрерывно-рецидивир

5- по наличию осложнений: носл, осложн(лег кровотеч, кровохарканье, пиопневмоторакс, абсцедирование)

6-по сост функции внешнего дыхания: без дых недостаточности, дых нед-ть 1,2,3 степени, легочно-сердечная нед-ть

4. бронхоэктатическая б-нь, спреим поражением легочной паренхимы, непрерывно-рецидивир течение

5. в 1 и 2 стадиях, невозможно у больных с распространенным поражением бронх дерева и легочн и серд нед-тью

6. резекция сегмента- сегментэктомия, резекция доли-лобэктомия, пневмэктомия

Задача №48

1. гемоперикард

2. скопление жидкости в полости перикарда,объем жидкости,локализация жидкости

3. т. Ларрея--м\у левым краем мечевидного отростка и хрящем 7 ребра;т. Марфана--у верхушки мечевидного отростка

4. внебрюшинный внеплевральный дугообразный доступ (левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4 или 5 межреберье)

5. перикардиоцентез, пункция+дренирование, перикардиотомия+дренирование, торакотомия-оценка-эвакуация крови-дренирование-ушивание

Задача №49

1. посттромботическая болезнь

2. варикозная болезнь ( отеки появл через несколько лет болезни, располаг в области лодыжек, проходят к концу дня и после физ работы; быстрая утомляемость выражена при стоянии, проходит при ходьбе, нет распирания, или очень редко, вены расширены у всех больных, появляются раньше чем отек, в системе большой подкожной вены на голени и бедре, изменения вен носят множественныйи распространенный характер; трофические растр у половины больных, через 5-10 лет от начала и через много лет от появления расширенных вен; по клиническому течению медленно длительносуществует индурация и поздно появл язвы, чаще на медиальной поверхности голени), врожденные венозные дисплазии (отеки появл с рождения, располаг в любох отделах, чаще в дистальных быстрая утомляемость редко, распирания часто, вены расширены у 50%, появляются вместе с отеком, , чаще в области латеральных вен бедра и голени, проявляется извитостью вен с единичными узлами по ходу притоков, трофические растр у 10%, через -10 лет от начала и через много лет от появления расширенных вен, длительная пигментация, язвы без воспалительных явлений на коже, чаще на латеральной поверхности голени)

3. функцион. пробы( Дельбе-Пертеса, Мейо-Прата), флебография, доплерография

4. посттромботическая болезнь, смешанная форма, 3 стадия

5. во 2 и 3 стадиях

Задача №50

1. гемоторакс

2. пневмоторакс ( учстки просветления, коллабированное легкое, средостение смещено в противоположенную сторону,, породоксальное дыхание, кашель)

3. рентгенологич исследование, диагностич плевр пункция(кровь)

4. рентгенологич исслиед( признаки жидкости в плевр полости: гомогенное затемнение в синусе, поджатое легкое, м.б. смещение средостения в здоровую сторону)

5. гемоторакс

6. пункция, дренирование,а\б, ферменты

7. благоприятн

Задача №51

1. кардиоспазм(ахалазия пищевода)

2. опухоли ( ренген +ткань, дефект наполнения, астенические симптомы, похудение), стриктуры пищевода ( в анамнезе медицинские вмешательства, ожоги, инородные тела), эзофагоспазм ( неустойчивая психика, нарушение моторики и спазм кратковременные, стрессы), пептический эзофагит ( частые сильные изжоги, отрыжки, + боли в эпигастрии, в желудке, эти симптомы существуют длительное время, на рентгене язвы в нижнем отделе пищевода)

3. рентгеноскопия с контрастом, рентгенография

4. расширение пищевода, нарушена перистальтика, задержка контраста,спазм кардии,редкое открытие

5. кардиоспазм 1-2 степени

6. внеслизистая кардиомиотомия ( операция Геллера)

Задача №52

1. боли неопределенного хар, выпячивание

2. бедренные грыжи ( другое расположение, вне мошонки, не связана с семенным конатиком, чаще у женщин), водянка ямчка ( увеличение машонки, жидкое содержимое, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца, + с-м флюктуации), периорхит ( боль, покраснение, воспалительные изменения крови, отечность, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца, ) , киста семенного канатика ( ограниченное утолщение семенного канатика, ластичное, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца,), варикоцелле ( эластичное извитое обраование по ходу канатика, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца, проходящяя отечность) , липомы семенного канатика ( нет боли, есть ограниченное образование в канатике, , п нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца,) паховый лимфаденит ( воспалительные изменения в области мошонки, пальпируется тяжистые образования, плотные, болезненные, где-то рядом есть нагноительное образование на коже или подкожн клетчатки, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца,), опухоли ( астенические симптомы, образование существует долгое время, постепенно увеличивается, похудение, чаще безболезненное, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца,), натечный абсцесс ( сопутствуют поражения позвоночника, частотуберкулез, увеличение машонки, жидкое содержимое, нет кашлевого толчка, нет расширения наружного пахового кольца, + с-м флюктуации, нет признаков воспаления)

3. косая- ч\звнутреннее паховое кольцо, распол внутри общей влагалищной оболочки, грыжевой мешок повторяет ход семенного канатика прямая-ч\з медиальную паховую ямку, грыжевой мешок располагается вне общей влагалищной оболочки семенного канатика, не опускается в мошонку

4. герниопластика

5. антибиотики ( цефалоспорины, ципрофлоксацин, ),промыв. Желудка, пром. кишечника

6. послойное анатомическое рассечение тканей над выпячиванием; вскрытие грыжевого мешка и его вправление в брюшную полость; прошивание и перевязка грыжевого мешкана уровне его шейки, отсечение грыжевого мешка; закрытие грыжевых ворот

7. инфицир послеоперац раны, несостоятельность швов, кишечная непроходимость (паралитическая),

8. благоприятный

Задача №53

1. ущемленная бедренная грыжа

2. рентгеноконтр исслед, узи

3. антибиотики (цефалоспорины, ципрофлоксац),промыв. Желудка, пром. Кишечника

4. 2 способа—бедренный доступ и паховый

5. а\б (цефалоспорины, ципрофлоксацин), обезболивание ( промедол, анальгин + димедрол)

Задача №54

1. м. б. незначит боли в области выпячивания, выпячивание в области пупка, вправляется

2. герниопластика

3. сальник, тонкая кишка

4. послойное анатомическое рассечение тканей над выпячиванием; вскрытие грыжевого мешка и его вправление в брюшную полость; прошивание и перевязка грыжевого мешкана уровне его шейки, отсечение грыжевого мешка; закрытие грыжевых воротМейо-Стоуна( дупликатура апоневроза в поперечном направлении), Сапеэжко( дупликат. в продольном направлении), Лексера( кисетный шов при небольших дефектах), алло-, гомо-,аутопластика прибольших дефектах

5. рецидив грыжи

Задача №55

1. послеоперационная грыжа

2. оперативное лечение

3. антибиотики,промыв. Желудка, пром. Кишечника

4. послойное анатомическое рассечение тканей над выпячиванием; вскрытие грыжевого мешка и его вправление в брюшную полость; прошивание и перевязка грыжевого мешкана уровне его шейки, отсечение грыжевого мешка; закрытие грыжевых ворот + разделение спаек м\у внутр органами и грыжевым мешком

5. аллопластика

6. бондаж, снижение внутрибрюшного давления, исключение поднятия тяжести и физ нагрузок

7. рецидив

8. рекоменд легкий труд, ограничение физ нагрузок

Задача №56

1. грыжа белой линии живота, 1 стадия

2. липома передней брюшной стенки (нет боли, есть ограниченное образование на передней брюшной стенке, , п нет кашлевого толчка, нет расхождения апоневроза прямых мышц живота), метастазы в лимфатические узлы передней брюшной стенки (,астенические симптомы, образование существует долгое время, твердые лимфоузла, могут носить множественный характер, похудение, чаще болезненное, нет кашлевого толчка, + рак органа брюшной полости)

3. послойное анатомическое рассечение тканей над выпячиванием; вскрытие грыжевого мешка и его вправление в брюшную полость; прошивание и перевязка грыжевого мешкана уровне его шейки, отсечение грыжевого мешка; закрытие грыжевых ворот

4. способ Юхельсона- дупликатура апоневроза; способ Напалкова, Мартынова- перестройка белой линии живота от мечевидного отростька до пупка

5. инфицир послеоперац раны, несостоятельность швов, кишечная непроходимость (паралитическая),

6. огранич физ нагрузок, легкий труд

Задача №57

1. о. кишечная непроходимость в рез спаечного процесса

2. рентгенологич, рентгеноконтрастное исслед ( чаши Клойбера, уровни жидкости)

3. опер леч

4. 2 часа, желудочн зонд, инфуз терапия(1500мл Рингера-Локка, 40%глю, спазмолитики, очистит клизма)

5. средне-срединная лапаротомия, уточнение жизнеспособности кишки, если нужно резекция, наложение аностомозов или ушивание, интраоперационная интубация тонкой кишки

6. резекция выше на 30-40см и ниже на 15-20см,признаки нежизнеспособности--нет перистальтики, нет блеска, нет пульсации сосудов

7. интраоперационная интубация, назогастральная, свищевые методы

Задача №58

1. геморрой, острая форма, 3стадия, средн степень

2. о и хр; наружн, внутренний, смешанный; по тяжести: легк, ср, тяж; стадии: 1,2,3стадии; первичн, вторичн

3. тромбоз, ущемление гемороид узлов

4. пальцевое исследование, ректальное исслед, ректороманоскопия

5. диета, сидячие теплые ванночки с антисептиками, мази и свечи с гемостатическими, п\воспалит, антибактер и аналгезирующим действием (анестезол, бетиол,) седат. ср-ва, общие п\восп, антибакт и болеутол ср-ва

6. операция Миллигана-Моргана9последовательноеиссечение всех трех групп кавернозных тел на 3, 7, 11 часов с лигированием питающей сосудистой ножки и наложением первичного глухого шва на операционную рану в анокутанной области

Задача №59

1. анальная трещина

2. аноскопия, ректороманоскопия, соскоб, биопсия

3. эмоц-стрессовые ситуации, запоры,повышение тонуса сфинктеров прямой кишки, нарушение кровообращения в области надрыва

4. рак анального канала ( нет сторожевого бугорка, отсутствует гипертонус сфинктеров, при гистологии – раковые клетки, похудение , астенические симптомы, длительное время, нет улучшения при адекватной терапии трещины),геморрой (геммороидальные узлы),язва прямой кишки ( признаки язвы, при рактороманоскопии язва) о сфинктерит ( признаки воспаления, отечность, боль при дефикации и без, может быть недержание стула и газов).

5. удаление трещины со сторожевым бугорком и устранение гипертонуса сфинктера

6. рецидив, порапроктит, свищ

Задача №60

1. о парапроктит, параректальный абсцесс,гнойно-некротическая стадия

2. по этиологии: неспец, спец, посттравматич; по активности воспалит процесса:

о, рецидивир, хр; по локализации: подкожный, подслизистый, сидалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный

3. пальцевое исследование, бимануальное, ректороманоскопия, пункция

4. опер леч: вскрытие, санация, дренирование, а\б ( пенициллины, полусинтетические, цефалоспорины), симптом леч ( безшлаковая диета, обезболивание – анальгин, промедол, спозмолитики – папаверин, уход за раной – промывание дез растворами, мази с антибиотиками), ферменты ( трипсин, хемотрипсин)

Задача №61

1. тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб)

2. с-м Крауса (сильный блеск глаз), с-м Штельвага (редкое мигание), с-м Дельримпля (широко раскрытые глазные щели, появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой)с-м Грефе (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вниз, с-м Кохера (появление полоски склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вверх), с-м Мебиуса (неспособность фиксировать взгляд на близком расстоянии)

3. 1степень—пальпаторно опред перешеек, 2—пальпаторно хорошо опред вся щитов железа и хорошо заметна при глотании, 3—увеличение заметно при обычном осмотре толстая шея без изменения конфигурации, 4—железа деформирует шею,5 очень большие размеры, 0---неувеличена, не прощупывается по воз: 0—зоба нет, 1—размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется но не виден, 2—зоб пальпируется и виден.

4. легкая степень----умер похудание 10-15%, увелич нервного возбудимости, некот снижение работоспособности, пульсне более100 в мин, без наруш ритма нет наруш других орг и сист основной обмен +30% средней тяжести----более знач похуд, повыш нервной возбудимости, существенное снижение работоспособности пульс 100-120, м.б наруш ритма, появл изменения в углеводном обмене, желудочно-кишечные расстройства, основной обмен +60% тяжелая (висцеропатическая) ------все резко повышено, работоспос утрачена, кахексия, пульс более 120, мерцательная аритмия, сердечная нед-ть, основной обмен ++60%

5. 1 – отсутствие стойкого эутиреоидного состояния после медикаментозной терапии, 2—зоб больших размеров, нарушающий функцию соседних органов, 3---загрудинные формы токсического зоба, 4—молодой возраст, 5—непереносимость антитереоидных преп

6. антитереоидные или тиреостатические преп(мерказолил) достигают эутиреоидного состояния, за 2-3 недели до операции прибавляют преп содержащие йод( р-р Люголя, бетазин), можно использовать препараты лития, бета-блокаторы+кортикостероиды, плазмаферез, гемосорбция

7. повреждение гортанного и возвратного гортанного нерва, удаление паращитовидных желез, кровотечение тиреотоксический криз, инфекция

Задача №62

1. узловой токсический зоб

2. 1степень—пальпаторно опред перешеек, 2—пальпаторно хорошо опред вся щитов железа и хорошо заметна при глотании, 3—увеличение заметно при обычном осмотре толстая шея без изменения конфигурации, 4—железа деформирует шею,5 очень большие размеры, 0---неувеличена, не прощупывается по воз: 0—зоба нет, 1—размеры больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется но не виден, 2—зоб пальпируется и виден

3. —определение белково-связанного йода, пробы с угнетением с трийодтиронином и тиролиберином

4. узи, радиоизотопное сканированиерентгенологическ исслед

5. 1—с гиперфункцией,2-без нарушения функции, 3- с гипофункцией

6. субтотальная резекция щит железы

7. повреждение гортанного и возвратного гортанного нерва, удаление паращитовидных желез, кровотечение тиреотоксический криз, инфекция

Задача №63

1. о. аппендицит

2. оак повышение соэ, сдвиг влево, лейкоцитоз), оам норма

3. перфор язва желудка или 12 перстн кишки ( доскообразный живот, нет перемещения болей, более выражена интоксикация, шоковое состояние, при рентгене – воздух в брюшной полости), деструктивный холецистит ( боли преимущественно в правом подреберье, анамнез, жкб, желтуха тучных женщин, ), о. панкреатит ( боли опоясывающего характера, повышение амилазы, липазы в крови, чаще у, после погрешности в диете, после приема алкоголя, чаще у худых мужчин с алкогольным анамнезом), о. гастрит( боли в эпигастрии не интенсивные, связанные или нет с пищей, с-м щеткина --), пищевая интоксикация ( боли по всему животу, приступообразные, многократная рвота, понос, в анамнезе употребление в пищу недоброкач продуктов, несколько лиц одновременно), о. холецистит (боли преимущественно в правом подреберье, анамнез, жкб, желтуха тучных женщин, узи признаки) , жкб,о. энтерит ( боли в околопупочной области, частый жидкий стул, температура , с-м щеткина --), энтероколит (боли по ходу тонкого и толстого кишечника, позывы на дефекацию, ложные, тенезмы, может быть примесь крави в кале, слизь, зловонный запах, боли приступообразные, частые обострения, с-м щеткина --), о. киш непроходимость, о. эндометрит, о. восп придатков, внемат беременность ( признаки беременности, положительный тест на беременность), разрыв и кровоизлияние яичников ( боли внизу живота, после подъема тяжести, в анамнезе киста яичника)

4. аппендэктомия

5. аппендикулярный инфильтрат,абсцесс малого таза, перитонит

6. аппендэктомия, разные доступы—простой аппенд—Волковича-Мак-Бурнея, при аппенд инфильтрате—Леннандера, при перитоните- срединная лапаратомия

7. благоприятный