Иммунология

Задача № 1

1. Анафилактоидный шок, тяжелое течение или средне тяжелое. (не анафилактический, потому что в анамнезе нет аллергических реакций и шок развился на рентген-контрастное вещество).

2. Дифференциальная диагностика проводится с острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, эпилепсией (при наличии судорог), с солнечным и тепловым ударами, бронхиальной астмой, инородным телом дыхательных путей, вазовагальной реакцией. Вазовагальные обмороки могут возникать при инъекциях, характерны редкий пульс, бледность, холодный пот, умеренное снижение АД. Инфаркт миокарда - боль за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, спину и т. д., одышка нарастает медленнее, чем при тяжелых анафилактических реакциях. Гипогликемия при передозировке инсулина - характерны слабость, бледность, холодный пот и потеря сознания, дыхание не нарушается, АД снижается умеренно.

3. 1-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:

• Прекратить введение лекарства, вызвавшего шок;

• Уложить больного на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повер­нуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зуб­ные протезы,

• Наложить жгут выше места инъекции препарата (не более 25 минут);

• К месту инъекции приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10-15 минут;

• Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, раз­веденного на 3-5 мл 0,1% раствора хлорида натрия;

• В несколько точек ввести адреналин подкожно 0,1% рас­твор по 0,2-0,5 мл. Введение адреналина повто­ряют каждые 10-15 минут до повышения АД;

• Внутривенное /струйное, а затем капельное введение глюкокортикостероидов (90-120 мг преднизолона) на фи­зиологическом растворе;

• При бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 5-10мл;

• При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики с учетом АД;

• Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) внутри­мышечно;

• При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок разведенным 1:10 раствором хлорида натрия (если позволяет состоя­ние больного).2-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:

При отсутствии или недостаточном эффекте от обязательных проти­вошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях аллергологического отделения:

• делают венепункцию, венесекцию, катетеризацию подключичной вены и вводят лекарственные препараты внутривенно;

• При резком снижении сосудистого тонуса капельно вводят 1 мл 0,2%раствора норадреналина или 1 -2 мл 0,1 % раствора мезатона;

• Преднизолон - 60-120 мг, дексаметазон 8-20 мг;

• Димедрол, супрастин или тавегил вводят по 2-4 мл внутримышечно (при стабилизации АД);

• При выраженном бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

• Дозы диуретиков (лазикс) или сердечных гликозидов (строфантин) вводят с учетом состояния больного;

• Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей;

• Дают увлажненный кислород;

• При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15минут.3-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:

Проводится в реанимационном отделении.

• Искусственная вентиляция легких, интубация или трахеостомия;

• Вводят дыхательные аналептики – кордиамин 2 мл п/к кофеин 10% 2 мл п/к;

• При судорогах - реланиум, оксибутират натрия, седуксен 4 мл в/м;

• При остановке сердца - закрытый массаж сердца, в/в струйно 0,5 мг 0,1% адреналина в 100 мл 4% NaCO₃, внутрисердечно 0,5мл 0,1% адреналина, 10 мл 10% глюконата кальция.

4. Постельный режим, гипоаллергенная диета (исключить цитрусовые, рыбу, птицу, яйца, специи, алкоголь, кофе, шоколад, копченое). Антигистаминные в/м димедрол, супрастин или тавегил, гормоны на протяжении 4-6 суток с постепенной отменой. Инфузионная терапия (NaCl, глюкоза). Гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез.

5. Отек легких, отек мозга, аллергический миокардит, нефрит, гепатит, арахноидит, полиневрит, стойкая гипертензия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.

6. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с мед. препаратами, улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. Не назначаются лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с препаратами, на которые были аллергические реакции. После введения антибиотика в течение 15-30 минут больной должен быть под наблюдением медперсонала. Перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную и другие провокационные пробы. Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Перед введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая способность к либерации гистамина, всем больным целесообразно вводить антигистаминные препараты.

Задача № 2

1. Связано с развитием иммунодефицитного состояния, возможен дефект гуморального звена из-за курсов лучевой и химиотерапии.

2. Вторичный индуцированный иммунодефицит с преимущственным поражением В звена иммунитеталегкой степени тяжести, хроническое течение. Вторичный, потому что не с рождения и ранее такого не было. Индуцированный, так как под воздействием лучевой и химиотерапии. Дефект гуморального звена, так как имеется хроническая рецидивирующая бактериальная инфекция, не поддающаяся традиционной терапии (стафилококк, стрептококк и др.) и есть гипоплазия лимфоузлов. Легкой степени, так как процесс местный и самочувствие удовлетворительное. Хроническое течение, так как возник при длительном воздействии депрессантов.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белки острой фазы, альбумины, глобулины), иммунограмма.

4. Общий анализ крови (лейкопения, лимфопения, моноцитопения), общий анализ мочи (протеинурия), биохимический анализ крови (повышение белков острой фазы, гипогаммаглобулинемия), иммунограмма (снижение CD 19, Ig M, G, может снижаться CD 4, CD 8, ИЛ-2, снижение общего уровня комплемента, снижение фагоцитарной активности).

5. Не достаточна. Иммунокоррекция: пентаглобин (на В-звено), тимоген (на Т-звено), ронколейкин (на систему интерлейкинов), полиоксидоний.

6. Прогноз благоприятный.

Задача № 3

1. Острая токсико-аллергическая реакция. Синдром Лайелла.

2. Синдромы лихорадки, язвенно-некротического поражения кожи (синдром сыпи), сердечно-сосудистой недостаточности, поражения почек, панцитопении.

3. В начале заболевания дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, фототоксическими реакциями, пятнисто-папулезными токсикодермиями, реакцией “трансплантат против хозяина”. Поздние проявления синдрома Лайелла необходимо дифференцировать от термических ожогов, эксфолиативной эритродермии, синдрома Стивенса – Джонсона, острой фебрильной пузырчатки. Отличие от токсидермии: для синдрома Лайелла характерно появление резкой болезненности как высыпаний, так и здоровой кожи, отсутствие эозинофилов, повышение температуры тела, плохое самочувствие, повышение палочкоядерных нейтрофилов. При синдроме Стивенса-Джонсона преимущественно везикулезно-пустулезные высыпания, отрицательный симптом Никольского. Патогномоничный синдром – Никольского.

4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумины), иммунограмма. УЗИ печени, УЗИ почек.

5. Биохимия – снижение альбуминов, повышение АЛТ, АСТ, билирубина. Иммунограмма – резко снижены Т-лимфоциты, Ig, снижена фагоцитарная активность. УЗИ печени – диффузный изменении. УЗИ почек – признаки нефрита.

6. Отделение реанимации. В теплой палате, оснащенной бактерицидными лампами. Необходимо 2 – 3 раза в сутки менять нательное и постельное белье (стерильное), вместо повязок лучше применять марлевые “рубашки”, перед перевязками необходимо назначать анальгетики. Некротизированные участки кожи удаляют. Больным отменяют все лекарства, которые они получали перед развитием синдрома Лайелла. Назначают глюкокортикостероиды (парентерально и внутрь). Дополнительно назначается дезинтоксикационная терапия (инфузионная - реополиглюкин или гемодез, плазма и/или альбумин, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера в 5%-ном растворе глюкозы; плазмаферез, гемосорбция), а также восстановление гемодинамики, баланса электролитов, кислотно-щелочного резерва. Целесообразно применение ингибиторов протеиназ, кининов и комплемента. Используют эпсилон-аминокапроновую кислоту, трасилол, контрикал, по показаниям гемостаза - гепарин; при гиперкалиемии - фуросемид. В случае присоединения вторичной инфекции используют антисептики и антибиотики. Наружное лечение заключается в орошении эрозий кортикостероидными аэрозолями (оксикорт, оксициклозоль), смазывании их водными растворами анилиновых красителей. На мокнущие участки – антибактериальные примочки, в дальнейшем назначают мазь или крем солкосерила. При поражении слизистых оболочек полости рта показаны вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие растворы: настой ромашки, раствор борной кислоты, буры, перманганата калия - для полосканий; водные растворы анилиновых красителей, раствор буры в глицерине. При поражении глаз промывают их настоем крепкого чая с добавлением водного раствора борной кислоты (неполная чайная ложка на стакан) с последующим закапыванием 0,25% раствора сульфата цинка. Применяют также цинковые или гидрокортизоновые капли. Эффективными могут быть иммуномодуляторы.

7. Заболевание прогрессирует в течение первых 3 сут. Частыми осложнениями бывают гломерулонефрит и почечная недостаточность, гепатит и острая печеночная недостаточность, острая сердечная недостаточность, ДВС-синдром, бактериальные инфекции и сепсис, диффузная интерстициальная пневмония, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения.

Задача № 4

1. Провоцирующий фактор – экстракция зуба, а не контакт с аллергеном. Нет и никогда не было крапивницы и зуда. Начало с 8-10 летнего возраста, а не с познего возраста. Наследственный ангионевротический отек.

2. Дифференциальный диагноз при ангионевротическом отеке необходимо проводить с отеками – сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз. АО обычно асимметричен, поэтому важна дифференциальная диагностика с состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек – воспалительный отек, возникающий при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне. Эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсический синдром и лихорадка). Из местных особенностей – гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения. Токсические отеки – укусы ядовитых змей, животных, насекомых – хорошо распознаются на основе анамнеза. При развитии слоновости важное значение имеет анамнез – длительное существование отека, постепенное нарастание его. Лимфостаз в области губ приводит к развитию гранулематозного хейлита Мишера, при котором наряду с хроническим отеком губ отмечается увеличение языка, парез лицевого нерва. При синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающийся при наклоне вперед, телеангиоэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок.

3. Общий анализ крови (норма), анализ мочи общий (норма), исследование содержания С1-ингибитора и С2-, С4-компонентов комплемента (все снижены). Тесты: холодовой, тепловой, со жгутом (норма), ЭКГ.

4. Свежая или свежезамороженная нативная плазма вводится в дозе не менее 250-300 мл одномоментно, или 5% раствор e-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно по 100-200 мл, затем по 100 мл капельно каждые 4 часа, или 4 г внутрь до полного купирования обострения. С1 – ингибитор 3000-6000ЕД. Андрогены для активации синтеза в печени С1-ингибитора (метилтестостерон 400 мг/с). При отеке в области лица и шеи внутривенно вводится нативная плазма в количестве 250-300 мл, e-АКК 5% 200-300 мл, лазикс 40-80 мг, дексазон 8-12 мг. При развитии отека гортани: ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, бета-адреностимуляторы. Развитие отека гортани требует госпитализации больного в ЛОР-отделение. Развитие абдоминального синдрома требует консультации хирурга.

5. В дальнейшем показано введение e-аминокапроновой кислоты под контролем свертывающей системы, трасилола – 30000ЕД в 30 мл изотонического раствора NaCl. Курс метилтестостерона 0,01 г/сут. или даназол 400 мг/сут.

6. Асфиксия, отек гортани.

7. Рекомендации по изменению стиля жизни: противопоказаны занятия, в том числе трудовая деятельность, связанные с опасностью травматизации, физическим усилием, механическим давлением. Перед оперативным вмешательством показано введение внутривенно капельно нативной плазмы в количестве 250-300 мл, e-АКК 5% 200-300 мл, дексазона 8-12 мг (преднизолон 90-120 мг).Профилактическое лечение: больным назначается даназол (данол) в начальной суточной дозе 600 мг, по достижении клинической ремиссии больной принимает 200 мг препарата в сутки постоянно.

Задача № 5

1. Первичный иммунодефицит. Болезнь Брутона. Хронический бронхит, обострение. Хронический гайморит, обострение.

2. Синдромы бронхиальной обструкции, интоксикации, дыхательной недостаточности, общих воспалительных изменений, иммунодефицита.

3. Дифференцировать необходимо: комбинированные иммунодефициты – синдром Вискота-Олдрича, синдром Луи-Бар. При обоих возможны повторные бактериальные инфекции, в том числе пневмонии и бронхиты. При синдроме Вискота-Олдрича – тромбоцитопения, аномалии тромбоцитов, экзема, геморрагические расстройства, аутоиммунные заболевания, снижение Т- и В-лимфоцитов, снижена реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), снижены Ig М, Ig G, повышен IgЕ. Синдром Луи-Бар – телеангиэктазии на конъюнктиве глаз, на коже лица, локтевых и подколенных ямках, атаксия (неустойчивая походка, неловкие движения), экзема на коже, гипоплазия тимуса, уменьшение размеров селезенки, л/у, дефицит как клеточного, так и гуморального звена.

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия, иммунограмма, Rh носоглотки.

5. Общий анализ крови – лейкоциты норма или снижены, нормо- или гипохромная анемия. Общий анализ мочи – норма. Биохимия - резко снижены γ-глобулины. Иммунограмма – суммарный спектр Ig A, M, G менее 2 г/л, IgG резко снижены (норма 10 г/л), Ig A, M в 100 раз ниже нормы (норма Ig A 2 г/л, Ig M 1 г/л) или Ig M норма или повышен, снижены В-лимфоциты; Т-лимфоциты, CD 4 и CD8 норма. Rh – на боковых снимках глотки отсутствует тень аденоидов.

6. До получения результатов – антибиотики, миелопид. После получения результатов заместительная терапия иммуноглобулинами: интраглобин, пентаглобин - 200-600 мг/кг в месяц, миелопид - по 3-6 мг, 1 раз в сутки, с интервалом 2 суток, на курс 3-5 введений, амоксициллин 0,25 3 р/д, азитромицин 0,5 1 р/с, сальбутамол, АЦЦ 0,2 2р/с.

7. При своевременно начатом лечении – благоприятный.

Задача № 6

1. С введением стрептомицина. Анафилактический шок, абдоминальная форма, среднетяжелое течение.

2. 1-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:

• Прекратить введение лекарства, вызвавшего шок;

• Уложить больного на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повер­нуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зуб­ные протезы,

• Наложить жгут выше места инъекции препарата (не более 25 минут);

• К месту инъекции приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10-15 минут;

• Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, раз­веденного на 3-5 мл 0,1% раствора хлорида натрия;

• В несколько точек ввести адреналин подкожно 0,1% рас­твор по 0,2-0,5 мл. Введение адреналина повто­ряют каждые 10-15 минут до повышения АД;

• Внутривенное /струйное, а затем капельное введение глюкокортикостероидов (90-120 мг преднизолона) на фи­зиологическом растворе;

• При бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 5-10мл;

• При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики с учетом АД;

• Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) внутри­мышечно;

• При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок разведенным 1:10 раствором хлорида натрия (если позволяет состоя­ние больного).2-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:

При отсутствии или недостаточном эффекте от обязательных проти­вошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях аллергологического отделения:

• делают венепункцию, венесекцию, катетеризацию подключичной вены и вводят лекарственные препараты внутривенно;

• При резком снижении сосудистого тонуса капельно вводят 1 мл 0,2%раствора норадреналина или 1 -2 мл 0,1 % раствора мезатона;

• Преднизолон - 60-120 мг, дексаметазон 8-20 мг;

• Димедрол, супрастин или тавегил вводят по 2-4 мл внутримышечно (при стабилизации АД);

• При выраженном бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

• Дозы диуретиков (лазикс) или сердечных гликозидов (строфантин) вводят с учетом состояния больного;

• Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей;

• Дают увлажненный кислород;

• При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15минут.3-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:

Проводится в реанимационном отделении.

• Искусственная вентиляция легких, интубация или трахеостомия;

• Вводят дыхательные аналептики – кордиамин 2 мл п/к кофеин 10% 2 мл п/к;

• При судорогах - реланиум, оксибутират натрия, седуксен 4 мл в/м;

• При остановке сердца - закрытый массаж сердца, в/в струйно 0,5 мг 0,1% адреналина в 100 мл 4% NaCO₃, внутрисердечно 0,5мл 0,1% адреналина, 10 мл 10% глюконата кальция

3. Дифференциальная диагностика проводится с острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, эпилепсией (при наличии судорог), с солнечным и тепловым ударами, бронхиальной астмой, инородным телом дыхательных путей, вазовагальной реакцией. Вазовагальные обмороки могут возникать при инъекциях, характерны редкий пульс, бледность, холодный пот, умеренное снижение АД. Инфаркт миокарда - боль за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, спину и т. д., одышка нарастает медленнее, чем при тяжелых анафилактических реакциях. Гипогликемия при передозировке инсулина - характерны слабость, бледность, холодный пот и потеря сознания, дыхание не нарушается, АД снижается умеренно.

4. ОАК, ОАМ, биохимия в норме. УЗИ органов брюшной полости, Rh органов брюшной полости в норме. ЭКГ – аритмия, метаболические нарушения.

5. Анафилактический шок, абдоминальная форма, среднетяжелое течение.

6. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с мед. препаратами, улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. Не назначаются лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с препаратами, на которые были аллергические реакции. После введения антибиотика в течение 15-30 минут больной должен быть под наблюдением медперсонала. Перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную и другие провокационные пробы. Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке.