3. Проведение хирургической операции

Хирургическая операция включает следующие этапы:

• укладывание больного на операционный стол;

• обработка операционного поля;

• обезболивание;

• перативный доступ;

• проведение операции.

Операционные столы современных конструкций позволяют придавать положение больному или изменять его во время операции. Положение за­висит от анатомической области тела больного, где предпринимается опе­ративное вмешательство. Операции на органах брюшной и грудной полос­тей выполняются в положении больного на спине. В положении Тренделенбурга выполняются гинекологические операции, операции на органах малого таза, прямой кишке, предстательной железе. Положение на боку применяют при операциях на почках или грудной клетке. В положении на животе выполняются операции на позвоночнике, крестце, на легких - если необходим задний доступ. В полусидячем положении больного выполня­ются операции на задней черепной ямке.

Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову, после обработки обкладывается стерильным операционным бельем. Для отгра­ничения операционного поля применяют большие и малые простыни, по­лотенца и салфетки. Операционное поле можно отграничить стерильной самоклеющейся пластмассовой пленкой, через нее производится разрез ко­жи и она прикрывает края разреза, а тем самым создает надежную изоля­цию кожи на период проведения операции. При больших и сложных опе­рациях на органах брюшной и грудной полостей, а также других локализа­ций чаще применяется эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий адекват­ную вентиляцию легких и оксигенацию крови. Небольшие по объему опе­рации чаще выполняются под местной анестезией. Операции на нижних конечностях, органах малого таза могут производиться под перидуральной или спинномозговой анестезией.

Оперативный доступ должен быть анатомически обоснованным и со­здавать удобный подход к патологическому очагу, что обеспечит мини­мальную травматизацию тканей.

4. Ведение послеоперационного периода

Послеоперационный период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного. В течение этого периода про­водится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лече­ние осложнений, а также способствующих процессам репарации и адапта­ции организма к новым анатомо-физиологическим соотношениям органов и тканей, созданных операцией.

Различают ближайший и отдаленный этапы послеоперационного пе­риода. Ближайший этап начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больных из стационара. Отдаленный этап протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее ответственным явля­ется ранний этап - первые 2-3-е суток после операции. В это время в на­ибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания. В течении ближайшего послеоперационного периода различают 2 фазы: катаболическую и анаболическую. Их продолжитель­ность и интенсивность зависят от особенностей патологического про­цесса, по поводу которого произведена операция, общего состояния больного до операции, включая его устойчивость к стрессу, сопутствую­щих заболеваний, возраста, объема и характера операционного вмеша­тельства, осложнений, возникающих во время операции, и от ведения наркоза.

Катаболическая фаза послеоперационного периода характеризуется преимущественно распадом собственных белков организма, отрицатель­ным азотистым балансом, потерей массы тела, анаболическая - положи­тельным балансом белкового обмена при остановке потери массы тела и совпадает с началом выздоровления больного. Основная задача врача - максимально сократить сроки первой и приблизить наступление второй фазы послеоперационного периода. Это достигается в раннем послеопера­ционном периоде.

После длительных и травматических операций в раннем послеопера­ционном периоде больные находятся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Контроль и динамическое наблюдение за деятельностью сис­тем жизнеобеспечения осуществляются круглосуточно специально подго­товленным медперсоналом и с помощью мониторных и мониторно-компьютерных систем регистрации основных физиологических параметров организма. Однако все это не снимает обязанности с лечащего врача за ведение больного, поэтому в раннем послеоперационном периоде больного ведут лечащий врач и анестезиолог-реаниматолог.

Различают осложненный и неосложненный послеоперационный пери­од. Неосложненный послеоперационный период характеризуется умерен­ными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко вы­раженными реактивными процессами в операционной ране, стабильнос­тью гомеостаза.

Гомеостаз (греч. homoios - подобный, stasis - стояние, неподвиж­ность) - относительное динамическое постоянство внутренней среды (кровь, лимфа, тканевая жидкость) и устойчивость основных физиологиче­ских функций (кровообращения, дыхания, терморегуляции, обмена ве­ществ) организма человека.

Основные причины, обусловливающие значительные нарушения го­меостаза в раннем послеоперационном периоде, - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройст­во терморегуляции.

В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги уг­леводного обмена (гипергликемия, возможно, глюкозурия), которые возни­кают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окис­лением и нарушением функции эндокринной системы.

Наблюдается нарушение КОС - в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. Вначале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, голо­вные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеоперацион­ного ацидоза необходимы правильная предоперационная подготовка, свое­временная коррекция электролитного баланса, раннее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением остаточно­го азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобулиновых фракций и др. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время опе­рации. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6-е сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержанием белковых веществ, а также введение крови, плаз­мы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.

Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Их недостаток компенсируется в первые дни послеопера­ционного периода введением растворов Рингера, Рингера-Локка, гиперто­нических растворов натрия хлорида и калия хлорида.

Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблюдается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2,5 л жидкос­ти: через почки - 1—1,5 л, легкие - 0,5 л, кожу - 0,3 л. При нормальной тем­пературе тела (36,6-37 °С) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причинами этому явля­ются повышение температуры тела, учащенное дыхание, потливость, рво­та, понос. Обезвоживанию способствует также нерациональная предопера­ционная подготовка больного (голодание, частые клизмы). Быстрая потеря жидкости и солей ведет к обезвоживанию тканей, в особенности паренхи­матозных органов и мозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропор­ционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже гипертермия. Вводить жид­кости необходимо строго индивидуально, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/ч.

Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выра­жаются увеличением лейкоцитов (главным образом за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае является нормальной реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микро­бов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уро­вень гемоглобина. Причинами анемизации являются операционная крово-потеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный рас­пад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увели­чивается вязкость крови, чему способствуют увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма.