• Противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты

Глюкокортикостероиды

• Препараты кальция (хлорид кальция, глюконат кальция)

• Витамины

• Физиотерапию

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

У каждого больного с экссудативным плевральным выпотом, особенно у молодых больных необходимо исключать плеврит туберкулезной этиологии.

Если плевральный выпот, осложнивший течение туберкулеза возникает при отсутствии рентгенологически видимого туберкулеза легких, то это результат специфической инфекции 3-6 месячной давности.

Особенности туберкулезного плеврита: (СЛАЙД)

Лечение туберкулезного плеврита

Приблизительно 30% ТЭЛА осложняются плевральным выпотом. По характеру выпот может быть: транссудатом (в 25% случаев) и в 75% случаев это экссудат.

Особенности плеврального выпота при ТЭЛА

Лечение

Проводят по общим принципам терапии ТЭЛА. Введение гепарина не противопоказано. Однако, если жидкость кровавая,то необходимо определть гематокрит. Если гематокрит ПЖ превышает 50% гематокрита крови, то имеет место гемоторакс. В этом случае терапию анитикоагулянтами следует прекратить и плевральную полость дренировать.

Плевральные выпоты при злокачественных образованиях

Наиболее частая причина таких выпотов – метастазирование в плевру и/или лимфатические узлы средостения.

клиника

наиболее частый симптом злокачественных новообразований – одышка (встречается в 50% случаев)

Лечение

Плевральный выпот обычно свидетельствует о диссеминации процесса. Для таких больных показана паллиативная химиотерапия – введение метотрексата в плевральную полость, перед введением метотрексата плевральную жидкость аспирируют. При наличии хилоторакса может быть применениа лучевая терапия на область средостения. Тем больныи, у которых нет хилоторакса и кому не показана химиотерапия или она оказалась неэффективной может быть проведен плевродез с химическим веществом (тетрациклин), что может улучшить состояние больного. В целом лечение злокачественных плевритов находится в ведении онколога.

Мезотелиома плевры

Злокачественная мезотелиома возникает из мезотелиальных клеток, выстилающих плевральную полость. Наиболее подвержены развитию данной опухоли лица, имевшие профессиональный контакт с асбестом. Приблизительно у 50% больных с мезотелиомой плевры можно выявить гематогенную диссеминацию и метастазы, но они обычно клинически не проявляются и смерть наступает в результате осложнения первичной опухоли. Опухоль растет во всех направлениях в виде сплошного образования, покрывающего легкое, что вызывает уменьшение объема пораженной половины грудной клетки.

КЛИНИКА

Заболевание начинается постепенно с болей плеврального характера, которые часто иррадиируют в живот и плечо в связи с вовлечением диафрагмы. Затем боль утрачивает типичный для плевральной боли харатер и становится постоянной.

Далее может появится затруднение дыхания

Характерно снижение массы тела

Часто выявляютя приступообразный сухой кашель и одышка

Рентгенологически выявляется выпот, обычно обширный, у 1/3 больных на противоположной стороне можно увидеть плевральные бляшки. Когда опухоль покрывает легкое, средостение смещается в сторону выпота.

При КТ выявляется

Утолщение плевры с неровной узелковой внутренней границей

Расширение междолевой щели (фибро+опухоль+жидкость)

Узлы в ткани легкого (метастатические очаги в паренхиме легкого и/или пораженные лимфатические узлы)

При плевральной пункции

Плевральная жидкость в 50% случаев желтого цвета, в остальных серозно-кровянистая

Глюкоза и рН понижены

В плевральной жидкости много гиалуроновой кислоты (>0,8 мг/мл)

В клеточном составе выявляются дифференцированные и недифференцированные мезотелиальные клетки, лимфоциты и полиморфноядерные нейтрофилы

Мезотелиома плевры должна быть заподозрена во всех случаях экссудативных плевральных выпотов с постоянными болями в грудной клетке и затруднением дыхания, особенно у лиц среднего и пожилого возраста. Диагноз устанавливается только открытой биопсией плевры.

Лечение мезотелиомы плевры. Химиотерапия дискутабельна. Из препаратов могут быть использованы адриамицин и алкилирующие цитостатики (циклофосфан). Лучевая терапия не имеет обнадеживающих результатов. Хирургическое вмешательство может быть применено, если опухоль осумкована в париетальнꗬÁ​Й30ዸ¿3030က3030Ѐ3030

7. 橢橢àà313131313131313131Йᨮ 檂 檂 睰31313131313131313131313131¤31313131¤31313131¤3131313131313131l3131֜313131֜31֜313131֜313131׬313131׬313131׬31µ3131313131ठ31IJ

Существует несколько классификаций плевритов.

Клинические варианты плевральных выпотов

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Плевральная пункция

Входит в обязательный диагностический минимум при синдроме выпота в плевральную полость. У больных с дыхательной недостаточностью и/или при массивных выпотах (II-III ребро) плевральная пункция и эвакуация экссудата должны быть выполнены сразу после госпитализации в стационар в порядке оказания неотложной медицинской помощи. При отсутствии срочных показаний – в первые 1-2 дня госпитализации. Типичное место выполнения плевральной пункции – по лопаточной линии в VII межреберье по верхнему краю ребра (слайд 14).

В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава плевральной жидкости можно выделить два типа плевральных выпотов – экссудат и транссудат.

Если у больного транссудат, то можно не уделять внимание состоянию плевры, а лечить основное заболевание (ЗСН, цирроз печени). При наличии экссудата, поражена плевра и дальнейшее обследование должно быть направлено на изучение генеза заболевания плевры.

При выполнении плевральной пункции следует обратить внимание на следующие параметры: внешний вид ПЖ

При кровянистом виде – необходимо определить гематокрит.

Если жидкость мутная, молочного цвета – то ее необходимо отцентрифугировать

Для дифференциальной диагностики хилоторакса и псевдохилоторакса необходимо проанализировать два показателя – осадок на содержание кристаллов холестерина и супернатант на содержание липидов слайд

Далее следует определить амилазу в плевральной жидкости.

Следующий этап – определение глюкозы в плевральной жидкости с одновременным определением рН и уровня ЛДГ.

При пониженном уровне глюкозы обязательно должно быть снижено рН плеврального выпота и повышен уровень ЛДГ. Если этого нет, то уровень глюкозы ошибочен.

Следующий этап исследования – цитологическое исследование плеврального выпота. При обнаружении в плевральном выпоте атипичных клеток – диагноз опухоли несомненен. При отрицательном ответе – отвергнуть опухоль нельзя.

в большинстве экссудатов число лейкоцитов более 1000 /мл, если лейкоцитов более 10 000/мл, то, вероятнее всего, это парапневмонический выпот.

Если в экссудате преобладают полиморфноядерные нейтрофилы – то это острый процесс, необходимо выполнить рентген органов грудной клетки для исключения инфильтратов. Если они есть то – см слайд.

Если в экссудате много эозинофилов то – см слайд

следующий этап исследований – бактериологический. Для обнаружения возбудителя могут быть использованы: