6

Физические методы исследования печени, желчного пузыря, селезенки. Постукивание и поколачивание как физический метод исследования больного. Определение асцита. Аускультация живота. Определение зон кожной гиперестезии.

Для удобства исследования можно делить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта линией (поперек) и серединной (вертикально): два правых квадрата(верхний и нижний и два левых).

Исследование печени физическими методами

Осмотр - асимметрия живота при значительном увеличении печени (выбухает справа в верхнем квадрате).

Пальпация - поверхностная ориентировочная (при нормальных размерах печени) - зона резистентности в подложечной области. Если это печень - при перкуссии - тупой звук. При увеличенной печени зона резистентности распространяется на боковые области и вниз

*Толчкообразная поверхностная пальпация (при спокойном дыхании) - начинается снизу из подвздошной области - по наружному краю прямой мышцы. При увеличенной печени можно повторить по срединной линии, вдоль реберной дуги слева - получаем ощущение плотного органа.

•Техника - в отличие от поверхностной ориентировочной пальпации рука, резко отрываясь, погружается в брюшную полость и быстро выводится.

*Диафрагмально-инспираторная пальпация по Образцову В.П.

Пальцы ощущают опустившуюся при диафрагмальном вдохе печень

При вдохе диафрагма давит на печень и передний - нижний край печени опускается.

Задачи

-определить пальпируемость органа, найти край, описать свойства.

-определить дыхательную подвижность.

Участие больного - научить дышать «животом».

Положение - локти прижать к боковым частям грудной клетки, предплечья и кисти на переднюю поверхность и грудину (по Образцову) - ограничить экскурсию грудной клетки.

Врач - левой рукой обхватывает правую половину грудной клетки (большой палей - спереди, 4 других - сзади) или кладет всю ладонь на правую половину грудной клетки, ограничивая её дыхательные движения (если больной лежит на твердой кушетке)

Техника

*Врач кладет правую руку на живот так, что линия пальцев в 2-4 п.п. была на 2-3 см ниже реберной дуги параллельно краю печени

*Если определили край печени ранее поверхностной пальпацией, то пальцы устанавливаются на 2-3 см ниже найденного края печени

*Выдох - пальцы углубляются на 2-4 см в зависимости от толщины брюшной стенки

*Во время вдоха «животом» печень опускается и над пальцами образуется карман из передней брюшной стенки, край печени выходит в карман.

*Врач удерживает руку на месте, но на вдохе пальцы выталкиваются из-за повышения внутрибрюшного давления и касаются края печени, обходя его снизу вверх.

*Затем руку переносим медиальнее и латеральнее и повторяем пальпацию.

Описываем:

-край острый или закругленный

-мягкий или твердый

-боль есть или нет

-ровный или нет.

-Чаще прощупываем край печени латеральнее прямой мышцы живота, т.к. мышца и ее апоневроз плотнее.

Оценка дыхательной подвижности

В норме край печени на вдохе пальпируется на расстоянии 0-2 см ниже ребер, затем опускаем руку ниже на 2-3 см и снова пальпируем, и так до тех пор, пока ощущаем край печени.

Нормальная по размерам печень и по консистенции опускается до 2 см, плотная - до 4-5 см.

Чем печень больше и тверже, тем больше растягиваются связки, и подвижность её увеличивается.

Поверхностная скользящая пальпация при расслабленной брюшной стенке

Больной - расслабляет мышцы. Задачи - оценка поверхности печени при её увеличении:

* гладкая или бугристая

*локальные узлы

*локальная боль

*консистенция самой поверхности печени.

Пальпация печени неподвижной рукой

*обнаружение трения брюшины

*пульсация печени или отдельных образований на ней.

Техника врач кладет руку на область абсолютной тупости печени - над ребрами или ниже, и рука остается неподвижной - больной глубоко дышит животом, печень опускается и поднимается. Если есть шум трения - его можно услышать стетоскопом. Шум трения рукой ощущается как шорох. Затем руку перемещают на соседний участок.

Пульсации

правая рука над областью печени, левой пальпируем сонную артерию, пульсация печени за счет увеличения в систолу при недостаточности 3-х створки.