III. Дистальная резекция поджелудочной железы.
Операция выполняется относительно редко, так как резектабельные солидные раковые опухоли хвоста и тела поджелудочной железы выявляются редко. Попытка выполнения радикальных операций, как правило, не дают положительных результатов в связи с распространенностью опухолевого процесса. При этом не удается выполнить не только радикального, но даже какого-либо паллиативного вмешательства.
Исключением являются медленно растущие и поздно метастазирующие цистаденокарциномы поджелудочной железы, при современной диагностики которых нередко удается выполнить радикальную операцию — анатомическую дистальную резекцию поджелудочной железы. Техника ее более простая. Операция включает в себя следующие этапы.
Начальный этап операции — мобилизация. В одном блоке мобилизуются хвост и тело поджелудочной железы, селезенка, левая половина большого сальника, а также парапанкреатическая клетчатка, вместе с находящимися в ней элементами лимфатической системы. С этой целью правее средней ободочной артерии вскрывается желудочно-ободочная связка. В дальнейшем мобилизуется вся левая половина большого сальника. После этого вся поджелудочная железа становится доступной для тщательной ревизии. По завершении последней и принятии решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к окончательной мобилизации органокомплекса. Для этого, вначале начиная от проекции верхних брыжеечных сосудов по нижнему краю поджелудочной железы, вскрывается брюшина. Линия разреза продолжается до нижнего полюса селезенки. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки легко смещается вниз. Находится нижняя брыжеечная вена, которая после лигирования пересекается. С помощью тупой препаровки легко удается проникнуть в ретропанкреатическое пространство и еще раз убедиться в выполнении операции. После этого последовательно пересекают желудочно-селезеночную, селезеночно-толстокишечную, селезеночно-ренальную и селезеночно-диафрагмальные связки. По завершении этого этапа операции, желудок отводится вправо и вверх. Осторожно, не травмируя левый надпочечник, рассекается париетальная брюшина. Затем тупым путем вместе с парапанкреатической клетчаткой, единым блоком, селезенка, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуются до основания селезеночных сосудов. Последние, после тщательного лигирования с прошиванием, пересекаются. На этом этапе мобилизация завершается.
На следующем этапе определяется уровень резекции поджелудочной железы, которая проводится в пределах здоровых тканей. Как и при ПДР ткань железы может быть пересечена обычным или лазерным скальпелем. Наблюдающееся необильное кровотечение легко останавливается прошиванием рассасывающимися нитями. Если удается увидеть главный панкреатический проток, то он также лигируется прошиванием. После окончательной остановки кровотечения с помощью матрасных швов формируется культя поджелудочной железы, которая дополнительно перитонизируется близлежащими листками брюшины. После дренирования брюшная полость ушивается.
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Перевязка артериальных и венозных ветвей, идущих к железе от селезеночных сосудов.
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Отсечение удаляемой части железы.
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Бруншвига. Изолированная перевязка панкреатического протока.
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Бруншвига. Наложение П-образных швов на переднюю и заднюю стенки культи.
Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Мак Когана. Наложение непрерывного шва на культю железы после изолированной перевязки панкреатического протока.