6. Перевязка ретропанкреатических сосудов.

На этом этапе в руках хирурга в едином блоке находятся желчный пузырь, холедох, дистальная часть желудка, правая половина сальника,12-перстная кишка и удаляемая часть поджелудочной железы. Весь препарат фиксируется лишь частично на дистальной части 12-перстной кишки, на начальном отрезке тощей и сосудах ретропанкреатического пространства, впадающих в воротную и верхнебрыжеечные вены. Для завершения данного этапа операции производится окончательная мобилизация 12-перстной кишки. С этой целью пересекаются бессосудистые спайки между третьим отделом 12-перстной кишки и началом мезоколон вплоть до клювовидного отростка. Затем, подтягивая препарат вправо, тщательно перевязывают и пересекают многочисленные ретропанкреатические вены.

7. Пересечение тощей кишки.

После перевязки ретропанкреатических вен и мобилизации крючковидного отростка остается перевязать короткие верхние тощекишечные сосуды, которые продолжают удерживать препарат. С этой целью вначале пересекается связка Трейца. Намечается линия предполагаемого пересечения тощей кишки. Последнее осуществляется с помощью сшивающего аппарата. Проксимальная культя тощей кишки передвигается за корень брыжейки слева направо в верхнюю часть брюшной полости. Натянутые тощекишечные сосуды, удерживающие мобилизованный блок органов без каких-либо сложностей, перевязываются и пересекаются. Полностью мобилизованный препарат удаляется из брюшной полости. Как видно, данная методика позволяет не только произвести лимфодесекцию, но и получить препарат в блоке, что полностью отвечает современным требованиям оперативной онкологии. Предлагаемая нами методика оперирования обеспечивает центростремительную препаровку вокруг опухоли, которой в процессе операции практически не касаются.

По завершении удаления панкреатодуоденального комплекса переходим к не менее сложному и ответственному этапу — реконструктивному этапу панкреатодуоденальной резекции.

Впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. В настоящее время известно более сотни вариантов ее восстановительного этапа, отличающиеся друг от друга способами обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, порядком наложения анастомозов.

Учитывая вышеизложенное, мы остановимся на методике реконструктивного этапа, который предложил C. Child (1944г.). Эта схема наиболее простая в выполнении. Она включает в себя следующие последовательности в наложении анастомозов. Первым накладывается панкреатоеюнальный анастомоз, следующий — билиодигестивный и, наконец, гастро-еюноанастомоз. Такой порядок снижает опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и протоки поджелудочной железы, что, в конечном итоге, предупреждает возникновение панкреонекроза, снижает вероятность недостаточности швов этого уязвимого соустья.

Методика панкреатоеюностомии включает в себя несколько этапов.

Первый — подведение петли тощей кишки к анастомозируемым органам. Оно может быть осуществлено как позади брыжеечных сосудов, так и впереди их. При опухолевой инфильтрации крючковидного отростка и тем более при инфильтрации верхней брыжеечной вены, т. е., когда можно ожидать локального рецидива у корня брыжейки, тощую кишку нужно проводить не сзади, а спереди мезентериальных сосудов. Панкреатоеюнальный анастомоз может быть сформирован в виде телескопического конец-в-конец или же 2х-рядного анастомоза конец-в-бок. В качестве примера приводим описание техники первого варианта анастомоза. Сначала задние стенки культи поджелудочной железы и тощей кишки сшиваются между собой шелковыми нитями, отступая от краев на 2-2,5 см. После этого электроножом срезается ушитый ранее механическим швом закрытый конец тощей кишки. Слизистая кишки должна срезаться коротко, чтобы она не ложилась впереди Вирсунгова протока. Затем накладывается второй внутренний ряд швов на заднюю губу анастомоза. В обратной последовательности формируется передняя губа анастомоза. В результате этого достигается телескопический эффект, обеспечивающий высокую надежность анастомоза.

Следующим формируется гепатикоеюноанастомоз, который накладывается конец-в-бок на 10-15 см дистальнее панкреатоеюностомии. Предпочтение следует отдавать 2-х рядной методике анастомозирования. В отдельных случаях, при наличии узкого желчного протока, может быть использована методика однорядного шва с наружным шинированием его по Фолькеру.

Последним накладывается гастроеюноанастомоз, который должен быть расположен на 30-35 см дистальнее билиодигестивного анастомоза. Для полной изоляции этого анастомоза от двух предыдущих он формируется на длинной петле с Брауновским соустьем. Формирование анастомозов производится 2-х рядным швом.

Брюшная полость после завершения операции дренируется двумя дренажами к области билиодигестивного и панкреатоеюнального анастомоза. Дренажи удаляются на 3-7 сутки после операции.

II. ТОТАЛЬНАЯ ДУОДЕНОПАНКРЕАТЭКТОМИЯ.

Данный вид вмешательства, в настоящее время, рассматривается как редкий и обычно вынужденный вариант радикальной операции.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия при раке головки поджелудочной железы может быть оправданной в следующих случаях:

1. когда после завершения ПДР при срочном морфологическом исследовании выявляют опухолевые клетки по линии резекции остающейся части железы;

2. при таких патологических изменениях культи железы, которые не допускают не только билиодигестивного анастомоза, но и оставление ее в брюшной полости после окклюзии протоков панкреатической культи.

Операция ТПДЭ включает в себя все этапы ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы. Дополнительно к вышеизложенному, следует обратить внимание на выделение и изолированную перевязку селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вены вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Поиск селезеночной артерии и места ее отхождения облегчается путем определения пальпаторно аорты и чревного ствола. Как уже указывалось, селезеночная артерия перевязывается у места своего отхождения, при этом надо быть внимательным, чтобы не перевязать левую желудочную, а также верхнюю брыжеечную артерии. Иногда последняя отходит общим стволом с левой желудочной артерией. Дальнейшая мобилизация поджелудочной железы не представляет больших сложностей. По завершении мобилизации весь органокомплекс, включая селезенку, удаляется из брюшной полости.

Реконструктивный этап этой операции менее сложен, чем при ПДР, так как не включает в себя самый сложный и опасный поджелудочно-тощекишечный анастомоз. Два других — билиодигестивный и желудочно-кишечный обычно последовательно накладываются в начальную петлю тощей кишки. На практике необходимость выполнения ТПДЭ часто возникает после удаления панкреатодуоденального комплекса, о чем писалось выше. Также этапное удаление всей железы значительно проще, так как при этом облегчается доступ к основным магистральным сосудам данной области.

Необходимо также остановиться на расширенной и региональной панкреатэктомии, которую с целью повышения радикализма, разработал J. Fotner (1973,1984гг.). В этой операции наряду с ТПДЭ и лимфодисекцией предусматривается в первом варианте резекция мезентериопортального венозного ствола, а при втором, кроме того, производят резекцию участков ветвей чревного ствола. Дефекты вен и артерий восстанавливаются как прямыми анастомозами, так и с помощью аутовенозной пластики.

Подобные операции применяются в тех случаях, когда при предшествующих операциях опухоль была признана не резектабельной. О целесообразности подобных вмешательств в связи с малым числом наблюдений судить еще пока не представляется возможным. Поэтому, несмотря на некоторое увеличение продолжительности жизни больных, они не могут быть рекомендованы для применения в клинической практике. Подтверждением сказанному служат наблюдения A. Warshw (1988г.), который показал, что при опухолевой инвазии магистральных кровеносных сосудов в зоне операции в 98% случаях рака поджелудочной железы уже имеются отдаленные метастазы.