2. Препаровка в области печеночно-двенадцатиперстной связки.

Брюшина связки надсекается ближе к печени. Вначале пальпаторно идентифицируется, а затем тупым и острым путем выделяется собственно печеночная артерия, которая проходит, как правило, медиальнее холедоха. Последовательно идентифицируются правая и левая печеночные артерии. После этого иссекается лимфатическая ткань, лежащая между воротами печени и поджелудочной железой. На месте сильного изгиба общей печеночной артерии и печени находят отхождение короткой и сильной желудочно-двенадцатиперстной артерии, которую в этом месте перевязывают и пересекают. Окончательная скелетизация общей печеночной артерии в медиальном направлении завершает этот этап операции.

3. Препаровка между воротной веной и шейкой поджелудочной железы.

Это один из сложных и технически тонких этапов операции. Он опасен возможностью возникновения массивного венозного кровотечения, возникающего вследствие разрыва венозных ветвей, впадающих в портальную систему. Они находятся строго медиально (коронарная вена желудка, селезеночная вена, нижняя брыжеечная вена) или латерально (малые вены головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки). Во избежание травмы указанных вен препаровка в области задней поверхности шейки поджелудочной железы должна осуществляться с обязательным соблюдением следующего правила. Продвигаясь вверх нужно строго придерживаться передней поверхности вначале верхней брыжеечной, а затем воротной вены. Как правило, здесь не проходит никаких ответвлений. Препаровку предпочтительнее осуществлять указательным пальцем. Если же кровотечение, несмотря на все меры предосторожности, возникло, то остановку его следует осуществлять тампонадой полосками марли. Попытка прямой остановки кровотечения с помощью шва или лигатуры является процедурой, в этом \"тоннели\», практически безнадежной и опасной.

Следует еще раз подчеркнуть, что данный этап операции является по существу ключевым, поэтому многие хирурги рассматривают его как часть диагностического этапа в определении операбельности опухоли. С этим, в определенной мере, можно согласиться и при наличии сомнений выполнять его перед манипуляциями на гепатодуоденальной связке. Обнаруженное локальное прорастание опухоли в крупные сосуды при наличии опыта в сосудистой хирургии не является основанием в отказе и выполнении радикального вмешательства.

4. Резекция желудка.

Обычно всегда выполняется резекция почти половины дистального отдела желудка. Линия резекции проходит косо кверху до уровня \"гусиной лапки\». Пересечение желудка всегда должно осуществляться с помощью сшивающих аппаратов. Последними могут быть аппараты типа УО или УЖ-100. На этом этапе за желудком находится только поджелудочная железа с уже мобилизованной шейкой ее.

5. Резекция поджелудочной железы.

Поджелудочная железа дистальнее зоны поражения пересекается обычным или лазерным скальпелем. Последнее предпочтительнее из-за возможности более полной остановки крово- и ферментоистечения. Возникшее кровотечение из более крупных сосудов легко останавливается прошиванием их.

Использование механического шва или же мягко-эластичных зажимов не всегда оправданно из-за опасности травмы железы и развития в дальнейшем травматического панкреатита.

При раке головки поджелудочной железы участок из места резекции ее подвергается срочному гистологическому исследованию с целью выявления инфильтрирующего роста опухоли.