Хирургическое лечение рака поджелудочной железы.

Топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими органами, крупными сосудами (мезентериальными, воротной веной, печеночной артерией) и солнечным сплетением, делают операцию трудновыполнимой. В качестве радикальных хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы используются три вида операций. Наиболее простой в техническом отношении и наиболее легко переносимой больными является операция по поводу рака хвоста поджелудочной железы. Основной же радикальной операцией, применяющейся, главным образом, при опухолях головки поджелудочной железы, является панкреатодуоденальная резекция, являющаяся исключительно сложным и травматичным вмешательством. Переход опухоли головки поджелудочной железы на перешеек и тело, метастазирование в регионарные лимфоузлы, забрюшинную клетчатку, лимфоузлы в области чревного ствола и по ходу селезеночной артерии являются показанием к панкреатэктомии.

Низкий процент операбельности (в среднем не более 10%), большие технические трудности и высокий риск выполнения радикальных операций является причиной того, что большинству больных раком поджелудочной железы производят паллиативные вмешательства, заключающиеся в создании билиодигистивных анастомозов в виде холецисто-энтеростомии и холецисто-гастростомии.

Черезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же как после радикального вмешательства.

Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации, единственным методом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии, уже сейчас дают обнадеживающие результаты. Не вызывает возражения и то, что эти операции должны выполняться только в тех хирургических клиниках, в которых постоянно и целенаправленно производится изучение данной проблемы, а хирурги владеют всеми тонкостями подобного рода операций.

I. Панкреатодуоденальная резекция.

В настоящее время описано множество различных вариантов панкреатодуоденальных резекций (ПДР), которые по существу мало чем отличаются друг от друга. Их отличие заключено в некоторых технических подходах, а также в вариантах формирования межорганных соустий. По нашему мнению, овладевая техникой ПДР, хирург должен досконально изучить и представлять последовательность каждого этапа этой сложнейшей операции.

Как и любая операция ПДР должна выполняться из адекватного хирургического доступа. Наиболее удобным следует считать поперечный, или же типа \"Мерседес\». В других случаях может быть использована широкая срединная лапаротомия.

Наиболее ответственным для исхода всего хирургического вмешательства является ревизия. Только после нее становится ясным, по какому пути пойдет операция. Будет ли она радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Ревизия должна включать в себя следующие последовательные действия:

1. Тщательная пальпация обеих долей печени. Подозрительные узлы посылаются на срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного роста радикальная операция невозможна.

2. Пальпация головки поджелудочной железы (спереди и со стороны малой кривизны желудка).

3. Растягивание мезоколон у поперечно-ободочной кишки. Пальпация нижнего края поджелудочной железы вдоль корня мезоколон. Необходимо обращать внимание на состояние мезентериальных сосудов и лежащего от них справа крючковидного отростка поджелудочной железы. \"Раковый пучок\» в этом месте свидетельствует о неоперабельности.

4. Пальпация остальной брюшной полости и малого таза.

5. Мобилизация сзади 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру до аорты. Для этого мобилизуется правый толстокишечный изгиб и отводится в каудальном направлении. Мобилизация 2-го и 3-го отрезков 12-перстной кишки производится тупо пальцем, частично после рассечения аваскуляризированных связок между 12-перстной кишкой и передней стенкой нижней полой вены сзади и продолжением мезоколон внизу.

6. Пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки позволяет уточнить — достигает ли опухоль верхней границы головки поджелудочной железы, или же по связке опухоль распространяется вверх к воротам печени. Все подозрительные лимфоузлы отправляются для срочного гистологического исследования.

7. Вскрытие сальниковой сумки для ревизии шейки тела и хвоста поджелудочной железы. Доступ к сальниковой сумке осуществляется путем рассечения аваскулярной части большого сальника до середины поперечно ободочной кишки. Через этот доступ окончательно контролируется состояние мезентериальных сосудов.

По завершении этапа ревизии и окончательного решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к этапу резекции. Последняя включает в себя следующие действия.

1. Холецистэктомия и пересечение печеночного протока.

Основанием для холецистэктомии служит большая радикальность вмешательства, а также профилактика образования желчных камней после выпадения механизма регуляции фатерова соска при удалении 12-перстной кишки. Последовательность действий при этом должна быть следующей. Желчный пузырь вылущивается из своего ложа субсерозно. После пересечения пузырной артерии пузырь висит только на пузырном протоке. Тупая и острая препаровка желчных путей открывает за ними воротную вену. Только теперь можно удалить желчный пузырь и исследовать лимфатические пути, лежащие латеральнее воротной вены и желчными путями. На этом этапе проводится лимфодиссекция, простирающаяся до ворот печени. Здесь следует постоянно помнить о возможном наличии добавочной правой печеночной артерии, которая, как правило, проходит скрыто и правее желчных путей.

Непосредственно проксимальнее устья пузырного протока выделяют общий желчный проток, который пересекают, фиксируя его проксимальный конец на мягком зажиме, а дистальный наглухо перевязывают.