МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики

стоматологічних захворювань

«Затверджено» на методичній нараді кафедри

дитячої терапевтичної стоматології

та профілактики стоматологічних

захворювань

протокол № 19 від 4.05.2012 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

Методичні рекомендації для організації самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття

Навчальна дисципліна	Дитяча терапевтична стоматологія
Модуль №1	«Карієс, некаріозні ураження, ускладненння карієсу тимчасових і постійних зубів у дітей: клініка, діагностика, лікування»
Змістовий модуль №1	«Пульпіт тимчасових і постійних зубів у дітей: етіологія, патогенез, клінічні прояви, діагностика, диференційна діагностика, лікування, профілактика»
Тема заняття № 11	«Пульпіт постійних зубів у дітей. Закономірності клінічних проявів у дітей різного віку. Клініка, діагностика, диференційна діагностика»
Курс	IV курс
Факультет	Стоматологічний
Кількість годин	3

Укладач: ас. Вовченко Л.О.

Рецензент: доц. Остапко О.І.

КИЇВ - 2012

1.Актуальність теми

Запалення пульпи (пульпіт) постійних зубів у дітей зустрічається достатньо часто і його перебіг має виражений больовий синдром, в зв’язку з тим, що запалення розвивається в тканині, яка знаходиться у закритому просторі та має велику васкулярізацію і інервацію. Особливості клінічного перебігу пульпіту постійних зубів також залежать від ступеню сформованості кореня та стану імунної системи дитини.

2. Навчальні цілі:

• вивчити особливості клінічного перебігу різних форм гострих пульпітів у постійних зубах на різних етапах розвитку зуба;

• вивчити особливості клінічного перебігу різних форм хронічних пульпітів у постійних зубах на різних етапах розвитку зуба;

• вміти провести клінічні та параклінічні методи дослідження при діагностиці пульпітів постійних зубів.

3. Матеріали доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми

• знати механізм розвитку запального процесу;

• знати топографо-морфологічні та функціональні особливості пульпи на різних етапах розвитку постійних зубів у дітей;

• знати етіологію та патогенез пульпіта;

• знати сроки прорізування та розвиток кореня в постійних зубах.

3.2. Зміст теми заняття

Пульпіт є розповсюдженим ускладненням карієсу постійніх зубів у дітей. Клінічні прояви пульпіту залежать від періоду розвитку постійного зуба, етіологічного фактора та імунологічної реактивності організму дитини.

Діагностика та диференціальна діагностика пульпіту постійних зубів не представляє тих труднощів, які мають місце при діагностиці пульпіту тимчасових зубів. Діти шкільного віку аналізують свої суб'єктивні відчуття і можуть сформулювати скарги, точніше оцінити реакцію пульпи на термічні подразники, зондування і перкусію. З метою діагностики та диференціальної діагностики пульпіту постійних зубів в період сформованого кореня може застосовуватися метод визначення електрозбуджуваності нервового апарату пульпи - електроодонтодіагностика (ЕОД). У постійних зубах, на етапі несформованого кореня, застосування ЕОД не завжди дає об'єктивні показники функціонального стану запаленої пульпи.

В такому випадку, щоб оцінити стан пульпи хворого зуба, необхідно попередньо перевірити ЕОД здорового, симетрично розташованого зуба для визначення нормальної вікової чутливості пульпи до електричного струму.

Гіперемія пульпи - це початкова стадія гострого запалення пульпи. Слід зазначити, що гострий запальний процес пульпи, як правило, розвивається в закритій порожнини зуба, що і визначає клінічну картину захворювання.

Скарги: гіперемія пульпи характеризується короткочасним самовільним, приступоподібним болем, іноді стріляючого характеру, яка може провокувати холодовим подразником. Приступ болю триває 1-2 хв. і змінюється безбольовим «світлим» проміжком, триваючим від 12 до 48 год. Біль частіше має локалізований характер. Дуже часто скарги відсутні, але при гострому глибокому карієсі в пульпі зуба патологоанатомічними виявляються зміни, які відповідають гіперемії пульпи.

Об'єктивне дослідження дає можливість виявити глибоку каріозну порожнину, в зубах з несформованим коренем - порівняно меншої глибини (через відсутність вторинного дентину). Стінки і дно порожнини містять розм'якшений, світлий або слабо пігментований дентин. Зондування дна каріозної порожнини злегка болісне. Від холодного виникає сильний біль, яка триває 1-3 хв. Гіперемія пульпи частіше діагностується в постійних зубах зі сформованим коренем у соматично здорових дітей.

Диференціальна діагностика. Гіперемію пульпи слід диференціювати з гострим глибоким карієсом, гострим обмеженим пульпітом. Від гострого глибокого карієсу гіперемію пульпи відрізняє наявність самовільного болю і болю від холодного, яка не проходить відразу після усунення подразника. При гострому серозному обмеженому пульпіті на відміну від гіперемії пульпи самовільна, нападоподібна біль більш тривала (15-30 хв) і виникає частіше вночі.

Гострий серозний обмежений пульпіт. При гострому серозному обмеженому пульпіті запалення охоплює коронкову пульпу або частину її, яка прилягає до каріозної порожнини.

Скарги на гостру, приступоподібний, самовільний біль, який виникає переважно вночі. Больові напади спочатку тривають 15-30 хв., З тривалими ремісіями, але з розвитком запального процесу, їх тривалість збільшується 40-45 хв. Проміжки між больовими нападами спочатку тривають 2-3 ч., але з часом скорочуються. Біль локалізована, і дитина точно вказує на хворий зуб. Від холодного виникає приступ болю, який триває від 30хв. до 1-2год. Холодна їжа, полоскання порожнини рота (t = 22-26˚С) викликають напад болю.

Об'єктивне дослідження дає можливість виявити каріозну порожнину, що відповідає гострого глибокого карієсу. Дно порожнини заповнено світлим розм'якшеним дентином, який знімається пластами. Каріозна порожнина не з’єднана з порожниною зуба, часто просвічується ріг пульпи.

Зондування болісне, локалізовано, відповідно проекції рогу пульпи. Електрозбуджуваність пульпи в межах 20 мкА при сформованому корені зуба. Тривалість гострого обмеженого пульпіту зазвичай не перевищує 2 діб.

Гострий серозний дифузний пульпіт є наслідком подальшого розвитку та поширення гострого запалення на кореневу пульпу. При цьому клінічна картина захворювання значно змінюється.

Діти скаржаться на виникнення гострого нападоподібного болю, який іррадіює по ходу трійчастого нерва. З анамнезу з'ясовується, що день-два тому болів протягом 10-30 хв., а тепер болить годинами. Це вказує на розвиток дифузного пульпіту, коли запальний процес поширюється і на кореневу пульпу. Болі тривають 1-2 годин з короткими ремісіями (10-30 хв.). Іноді біль не зникає зовсім, а тільки тимчасово вщухає. Дитина вночі практично не засинає. Холодовий подразник провокує напад інтенсивного болю. Одним з ознак гострого дифузного пульпіту є іррадіація болю. При пульпіті зубів верхньої щелепи біль іррадіює по другій гілки трійчастого нерва, а при пульпіті зубів нижньої щелепи – по третій.

При пульпіті фронтальних зубів можлива іррадіація болю на протилежну сторону щелепи.

В зубах з несформованими корінням біль менш інтенсивний, не іррадіює, напади болю коротші і менш інтенсивні. Дифузна форма запалення пульпи в зубах з несформованим коренем може розвинутися протягом доби.

Об'єктивно виявляється глибока каріозна порожнина. Порожнина зуба від каріозної порожнини відділяє тонкий шар розм'якшеного дентину. Холодовий подразник викликає різку тривалу біль, а тепло трохи заспокоює. Зондування викликає значну болючість по всьому дну каріозної порожнини. Характерним об'єктивним симптомом є біль при вертикальній перкусії зуба. Цей симптом є наслідком розвитку перифокального періодонтиту - це ознака дифузного запалення пульпи. Електрозбуджуваність пульпи при електроодонтодіагностики дорівнює 40-50 мкА.

Диференціальна діагностика. Гострий дифузний пульпіт необхідно диференціювати від гострого обмеженого серозного пульпіту, гострого гнійного пульпіту.

При гострому гнійному пульпіті біль майже постійний, посилюється від теплого і заспокоюється від холодного, різко болюча перкусія зуба, збільшені і болючі при пальпації регіональні лімфатичні вузли, часто підвищується температура тіла дитини.

Гострий гнійний пульпіт розвивається як наслідок обмеженого або дифузного серозного запалення.

Дитина скаржиться на спонтанну пульсуючу майже постійну біль, який носить хвилеподібний характер її інтенсивність то наростає, то дещо затихає), дитина не може точно вказати на зуб, який болить. У нічний час біль стає інтенсивнішим, нестерпнішим, виснажливим. Біль посилюється під впливом теплових подразників (вище 37°С). Холод трохи заспокоює, у зубі з несформованим коренем біль менш інтенсивний, і не іррадіює по ходу трійчастого нерва.

Об'єктивне обстеження дає можливість виявити каріозну порожнину, розташовану в межах навколопульпарного дентину з розм'якшеним дном. Поверхневе зондування безболісне, ​​при вскритті порожнини зуба виділяється крапля гною або кров'янисто-гнійного ексудату. Глибоке зондування болісне. Після розкриття пульпової камери інтенсивність болю різко зменшується. Якщо порожнина зуба вскривається мимовільно, то запальний процес може придбати хронічний перебіг. Перкусія зуба різко болюча, що свідчить про наявність перифокального періодонтиту. Гострий гнійний пульпіт у дітей часто супроводжується переходом запалення на м'які навколишні тканини, про що свідчать колатеральний набряк, збільшення і болючість регіонарних лімфатичних вузлів. Особливо часто такі зміни спостерігаються при розвитку гострого гнійного пульпіту в зубах з несформованим коренем.

Диференціальна діагностика. Гострий гнійний пульпіт слід диференціювати від гострого серозного дифузного пульпіту і гострого гнійного періодонтиту.

У разі гострого гнійного періодонтиту біль носить постійний, пульсуючий наростаючий характер, реакція зуба на термічні подразники відсутня, в кореневих каналах виявляється розпад пульпи, зондування безболісно. Перкусія зуба різко болюча, є значні зміни в оточуючих зуб м'яких тканинах.

Гострий травматичний пульпіт досить часто спостерігається у дітей, що зумовлено віковими анатомо-морфологічними особливостями будови зуба. Розвиток гострого травматичного пульпіту пов'язано з травмою пульпи, яка може статися під час препарування та формування каріозної порожнини або в результаті перелому коронки зуба. Механічна травма пульпи як правило супроводжується її інфікуванням. Вскриття рога пульпи під час препарування каріозних порожнин частіше відзначається в разі гострого перебігу карієсу, ніж хронічного.

Першою ознакою пошкодження пульпи є гострий біль і поява краплі крові. Біль різко посилюється під час зондування. Якщо перфоративний отвір видно добре, то не слід зондувати відкриту пульпу, щоб запобігти її додатковому травмуванню та інфікуванню. На дні каріозної порожнини виявляється точковий отвір, в якому видно пульпа яскраво-червоного кольору.

Вскритий ріг пульпи в результаті перелому коронки зуба є наслідком отриманої гострої травми (удар). При травматичному пошкодженні коронки зуба (без вскритті порожнини зуба) частіше розвивається гострий пульпіт з наступним посттравматичним некрозом пульпи, який розвивається через 6-7 днів після травми.

Хронічний фіброзний пульпіт є найпоширенішою формою пульпіту постійних зубів як на стадії несформованого, так і на стадії сформованого кореня. Особливістю хронічного фіброзного пульпіту у дітей є те, що він може розвиватися як первинно-хронічний процес, без попередньої стадії гострого запалення.

Скарги на біль при попаданні механічного подразника (їжа, щетинки зубної щітки при чищенні зубів). Біль повільно зникає після усунення подразника. Характерна поява болю в результаті зміни температури навколишнього середовища. Больові відчуття з'являються при відсмоктуванні з зуба залишків їжі (феномен вакууму). Однак у дітей хронічний фіброзний пульпіт може протікати безсимптомно і виявляється під час планової санації порожнини рота.

Мимовільний нападоподібний біль не характерний для хронічного фіброзного пульпіту, її виникнення свідчить про загострення хронічного запального процесу.

Об'єктивно: під час огляду виявляється глибока каріозна порожнина, сполучена з порожниною зуба. Однак у дітей хронічний фіброзний пульпіт може протікати і при закритій порожнині зуба. У такому разі на дні каріозної порожнини визначається розм'якшений, дещо пігментований дентин. Якщо сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба є, то зондування входу болісне, ​​пульпа темно-червоного кольору, слабо кровоточить. Електрозбудливість пульпи знижена до 25-30 мкА. У разі тривалого перебігу хронічного фіброзного пульпіту при рентгенологічному дослідженні виявляються деструктивні зміни в періапікальних тканинах, тоді мова йде про хронічний пульпіт, ускладнений періодонтитом.

Диференціальна діагностика. Хронічний фіброзний пульпіт слід відрізняти від гострого хронічного глибокого карієсу, хронічного гангренозного пульпіту, хронічного періодонтиту.

При глибокому карієсі ніколи не виникає біль при попаданні їжі, карієс протікає бессмптомно і немає сполучення з порожниною зуба. При хронічному гангренозному пульпіті, на відміну від хронічного фіброзного біль виникає від гарячого, зондування пульпи болісне лише в кореневих каналах, дуже часто розвиваються деструктивні зміни в періодонті.

При хронічному періодонтит розкриття порожнини зуба і вхід в кореневі канали безболісні.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт - одна з форм продуктивного запалення пульпи, що проявляється розростанням грануляційної і молодої сполучної тканини в ній.

Діти скаржаться на кровоточивість "з зуба" і дуже рідко на біль під час прийому їжі, чищення зубів. З анамнезу іноді вдається з'ясувати, що зуб раніше дуже болів.

Об'єктивно: у зубі визначається каріозна порожнина, заповнена епітелізовалною грануляційною тканиною, що розрослася у вигляді поліпа на широкій ніжці, червоного кольору, з рівною поверхнею заповнює майже всю каріозну порожнину. Поверхня її мало чутлива, зондування викликає болісність і незначну кровоточивість.

Диференціальна діагностика. Хронічний гіпертрофічний пульпіт слід відрізняти від розростання міжзубного сосочка, що вріс в каріозну порожнину і від грануляційної тканини, яка потрапила в каріозну порожнину через перфорацію в дні або стінці зуба. Рентгенографічне дослідження дозволить вирішити диференційно-діагностичну проблему. Остаточний діагноз встановлюється на підставі аналізу рентгенограми.

Хронічний гангренозний пульпіт. При цій формі пульпіту значну частину або вся коронкова пульпа некротизується, а хронічний запальний процес локалізується в кореневій пульпі.

Скарги: іноді на біль від гарячого або на неприємний запах з зуба чи скарги відсутні. З анамнезу можна з'ясувати, що в минулому зуб хворів.

Об'єктивно: в зубі визначається каріозна порожнина, яка в більшості випадків з’єднана з порожниною зуба, зондування входу в порожнину зуба безболісне, ​​біль і кровоточивість виникають лише під час зондування вусть кореневих каналів. Іноді виявляється болісність, кровоточивість пульпи в вустях одного каналу і безболісна, в стані розпаду, в інших каналах багатокореневого зуба. У порожнині зуба пульпа в стані розпаду з гнилосним запахом. При цій формі пульпіту досить часто на рентгенограмі видно деструктивні зміни в періапикальній діляці, що свідчить про наявність пульпита, ускладненого періодонтитом.

Диференціальна діагностика. Хронічний гангренозний пульпіт слід диференціювати від гранулюючого періодонтиту та хронічного фіброзного пульпіту. При хронічному періодонтиті пульпа в кореневому каналі некротизована, визначаються деструктивні зміни на рентгенограмі, характерні для тієї чи іншої форми хронічного періодонтиту, дуже часто є нориця на слизовій оболонці альвеолярного паростка.

При хронічному фіброзному пульпіті біль в зубі виникає від механічних подразників, зміни температури навколишнього середовища. При зондуванні пульпи виникає різкий біль і кровоточивість.

Таблиця 1

Диференціальна діагностика пульпіту постійних зубів у дітей

Форма пульпіту	Біль		ЕОД	Реакція пульпи на термічні подразники	Обстеження каріозної порожнини	Характер ексудату після розкриття порожнини зуба
	Самовільний	Під час перкусії
Гострий травматичний	ні	ні	не змінена (до 6мА)	Біль від холодного, що швидко зникає	Порожнина зуба розкрита	незначна кровоточивість
Гіперемія пульпи	Дуже короткий напад (1-2хв.)	ні		Біль від холодного триває 1-3хв.	Порожнина зуба не розкрита, зондування дна слабоболісне
Гострий серозний обмежений	Короткий, нападоподібний, локалізований, частіше вночі	ні	До 29 мА	Біль від холодного	Порожнина зуба не розкрита, зондування болісне	Кровоточивість
Гострий серозний дифузний	Нападоподібний, локалізований, з короткими світлими проміжками, частіше вночі	Можливий	25-35мА	Тривалий біль від холодного	Порожнина зуба не розкрита, зондування провокує різкий біль	Кровоточивість
Гострий гнійний	Пульсуючий, нелокалізований, у день і вночі, іррадіює	Є завжди	35мА і вище	Біль від гарячого, дещо заспокоюється від холодного	Порожнина зуба не розкрита
Хронічний фіброзний	можливий період загострення	ні	25-35мА	Біль від холодного	Порожнина зуба розкрита, при зондуванні болісна	незначна кровоточивість
Хронічний гіпертрофічний	ні	ні	40-50мА	Як правило, ні	Каріозна порожнина заповнена поліпом
Хронічний гангренозний	ні	ні	45-50мА і вище	Можливий біль від гарячого	Порожнина зуба розкрита, зондування вустів болісне в кореневих каналах	ні