- 22 -

Лекция №26 Патология желудочно-кишечного тракта и печени

1. Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии и защиты.

С современных позиций язвенная болезнь (ЯБ) рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание.

Рис. Хроническая язва желудка.

К настоящему времени доказаны три основные причины язвенной болезни:

1. Местная инфекция бактериями Helicobacter pylori (H. pylori). Заболевание начинается с попадания бактерии в желудок через рот. Там она внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Рис. Бактерия Helicobacter pylori на стенке двенадцатиперстной кишки.

Рис. Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori: прямое воздействие (аммиак [NH₃], липополисахариды [ЛПС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гастрин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogenesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.)

H. pylori образует аммиак из мочевины  защелачивает антральный отдел желудка  гиперсекреция гастрина  стимуляции обкладочных клеток  гиперпродукция НСl.

Ряд штаммов H. pylori выделяют цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку  в пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преимущественно нейтрофилы)  инфильтрация слизистой  воспалительная реакция  дегенеративные изменения слизистой  на поверхности образуется эрозия, а затем - язва.

2. Гиперсекреторный синдром, например, при гастриноме.

Гастринома (синдром Золлингера-Эллисона) - опухоль, продуцирующая гастрин, чаще всего локализуется в поджелудочной железе, реже в двенадцатиперстной кишке (60% малигнизируется). Для гастриномы характерно сочетание тяжелых язвенных процессов в желудке с диареей. Локализация язв необычная - они располагаются постбульбарно, в тощей кишке.

Патогенез ее не совсем ясен, поскольку гастрин на кишечную секрецию прямо не влияет. Предполагают, что значительное количество HCl, вырабатывающейся в желудке, попадает в двенадцатиперстную кишку, ингибирует панкреатические ферменты и вызывает изменения желчных кислот.

3. Прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП).

В механизме действия НПВП важную роль играет ингибирование биосинтеза простагландинов, связанное с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ). Имеет два изофермента ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Угнетение активности ЦОГ-1 приводит к нарушению синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, тогда как угнетение активности изофермента ЦОГ-2 определяет противовоспалительный эффект препаратов.

Ингибирование только одной из разновидностей ЦОГ, а именно ЦОГ-2, позволяет избежать повреждений слизистой оболочки желудка, при сохранении противовоспалительного эффекта. В настоящее время созданы препараты (мелоксикам и др.), избирательно угнетающие ЦОГ-2 без повреждения слизистой оболочки желудка.

Рис. Патогенез НПВС поражения слизистой оболочки желудка.

В этиологии язвенной болезни также имеют значение другие факторы:

4. Наследственная предрасположенность (полигенный тип наследования, мультифакториальное заболевание).

Установлен ряд генетических факторов, наличие которых способствует возникновению ЯБ: