Геморрагический синдром при пн обусловлен следующими факторами:

1. Дефицит К-витаминзависимых факторов свертывания (обтурационная желтуха до развития тяжелого поражения паренхимы печени  дефицит или отсутствие желчи  нарушение всасывания жиров  нарушение всасывания жирорастворимых витаминов).

2. Нарушение синтеза К-витаминзависимых и К-витаминнезависимых факторов свертывания, например VII, X, IX, II, V и XI (поражения паренхимы печени: инфекционные, токсические, паразитарные, аутоиммунные, цирроз и рак).

3. Приобретенная «гепатогенная» дисфибриногенемия.

4. Дефицит ингибиторов фибринолиза.

5. Появление патологических белков в микроциркуляции, нарушающих процесс свертывания крови.

6. ДВС-синдром вследствие некроза гепатоцитов (высвобождение тканевого тромбопластина), злокачественной опухоли печени (активация свертывания протеазами опухолевых клеток).

7. Тромбоцитопения (метаболические нарушения и токсическое влияния на костномозговое кроветворение, потребление тромбоцитов при развитии ДВС-синдрома).

8. Тромбоцитопатия с нарушением адгезии и агекгации тромбоцитов (метаболические нарушения, секвестрация тромбоцитов в портальной системе).

9. Наличие варикозно расширенных пищеводных и геморроидальных вен (с поврежденной, «истонченной» вследствие метаболических нарушений стенкой и высоким гидростатическим давлением) при портальной гипертензии.

Анемический синдром при пн обусловлен следующими факторами:

1. Геморрагический синдром.

2. Снижение синтеза трансферрина (переносчика железа) в гепатоцитах  железодефицитная анемия вследствие нарушения эритропоэза.

3. Отсутствие депо цианкобаламина в гепатоцитах  В₁₂-дефицитная анемия.

При хронической печеночной недостаточности нарушается эритропоэз (нет депо цианкобаламина и переносчика железа трансферрина), поэтому в зависимости от ситуации бывает необходимо компенсировать этот дефицит повышенным введением витамина В₁₂ и препаратов железа.

Коррекция геморрагического синдрома проводится витамином К, плазмоаменителями.

5. Патогенез печеночной комы.

Печеночная кома (от греч. «koma» - глубокий сон) развивается как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной печеночной недостаточности. В комах погибают 80% больных.

Выделяют два варианта механизма развития печеночной комы: шунтовой и печеночно-клеточный.

Шунтовая кома обусловлена поступлением в кровоток и интоксикацией ЦНС продуктами гниения белков из кишечника (индола, скатола, фенола, путресцина, кадаверина и др.  печеночный запах), которые в норме обезвреживаются в печени и выделяются почками. Возникает при портальной гипертензии (например, при циррозе печени)  высокое гидростатическое давление в портальной системе  сброс крови по шунтам в нижнюю полую вену в общий кровоток.

Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания токсичных продуктов распада белков, попадающих в общий кровоток. Среди них аммиак, карбаминово-кислый аммоний, путресцин, кадаверин, метионин и др.

Гепато-целлюлярная (печеночно-клеточная) кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижаются ее гомеостатическая и барьерная функции. В основе развития комы лежат несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов.

1. Гипогликемия.

2. Тяжелый ацидоз: в крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот  сдвиг рН в кислую сторону  внутриклеточный ацидоз  отек мозга и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии.

3. Интоксикация организма, обусловленная появлением и нарастанием в крови уровня веществ, оказывающих общетоксическое и, церебротоксическое действие.

   • в крови увеличивается уровень свободного аммиака, что обусловлено нарушением преобразования его в мочевину в орнитиновом цикле гепатоцитов  избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции в них и нарушат работу энзимов цикла трикарбоновых кислот (большая часть -кетоглютаровой кислоты используется на связывание избытка аммиака с образованием глутаминовой кислоты  дефицит -кетоглютарата резко снижает интенсивность процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования  дефцит АТФ.

   • поврежденные гепатоциты подвергаются деструкции  содержащиеся в них вещества попадают в кровь и оказывают патогенное действие на клетки органов и тканей, в том числе - нервной системы.

   • в крови нарастает содержание не захватываемого печенью свободного билирубина, токсически действующего на клеточные мембраны.

   • нарастает поступление в кровь высокотоксичных продуктов распада ароматических аминокислот (индола, скатола, фенола), а также гнилостного разложения белков (путресцина, кадаверина).

4. Нарушается системная гемодинамика (из-за общей интоксикации организма):  сердечный выброс, АД, ОЦК.

5. Нарушения гемостаза (дефицит протромбина, фибриногена и других факторов, изменение ее реологических свойств)  кровотечений, кровоизлияния, сладжирование крови в микрососудах органов и тканей.

Возникает прогрессирующая общая гипоксия смешанного характера.

6. Этиология основных заболеваний печени. Гепатиты и цирроз печени, опухоли печени, паразитарные заболевания, желчнокаменная болезнь.