- 19 -

Лекция №27 Патология печени

1. Печеночная недостаточность. Нарушения обмена веществ (белкового, углеводного, липидного, водно-солевого) при патологии печени. Патогенез портальной гипертензии и асцита. Понятие о гепатопротекторах.

Печеночная недостаточность (пн) – синдром, характеризующийся снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

ПН делится на виды по следующим признакам:

1. По числу нарушенных функций:

   • парциальная;

   • тотальная.

2. По течению:

   • острая;

   • хроническая.

3. По исходу:

   • летальная;

   • нелетальная.

Причины печеночной недостаточности

1. Патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях:

   • гепатиты: вирусные, бактериальные, токсогенные;

   • дистрофии (гепатозы);

   • циррозы;

   • опухоли печени;

   • паразитарные поражения ее;

   • генетические дефекты гепатоцитов;

   • камни, опухоли, воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом.

2. Внепеченочные патологические процессы:

   • шок, в том числе послеоперационный;

   • сердечная недостаточность;

   • общая гипоксия;

   • почечная недостаточность;

   • белковое голодание;

   • гипоавитаминоз Е;

   • дефицит селена;

   • эндокринопатии, в частности острая недостаточность надпочечников.

Патогенез печеночной недостаточности

Действие этиологического фактора  изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов  усиление свободнорадикального и перекисного окисления липидов  частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости  выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток  освобождение поврежденными макрофагами фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени  образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в:

• гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гликоген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;

• гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов превращать глюкозу в гликоген.

Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности (ПН) - неустойчивый уровень глюкозы крови.

Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов:

• превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный эстерифицированный холестерин;

• образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП (-липопротеипды)).

• образование холестериновых и пигментных камней: черные – билирубинат кальция, коричневые – билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихолевая, таурохолевая).

Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обмене включает:

• снижение синтеза гепатоцитами альбуминов  гипоальбуминемия и гипоонкия крови, что на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;

• диспротеинемия - снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов.

• уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина)  развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени);

• снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. Дефицит -кетоглутаровой к-ты  снижение окисления и образования АТФ.

Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланин-трансаминазы и глютамат-трансаминазы.

Расстройство обмена витаминов состоит в:

• снижении всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;

• уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А);

• торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим А, из витамина B₁ - кокарбоксилазы пирувата).

Портальная гипертензия – синдром, сопровождающийся повышением давления в бассейне воротной вены, связанный с наличием препятствия оттоку крови (блок).

В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии:

1. Постгепатическая (надпеченочная) связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены (синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и др.), повышение давление в нижней полой вене при правожелудочковой сердечной недостаточности).

2. Внутрипеченочная связана с блоком в самой печени:

   • постсинусоидальный блок (циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и т.д.);

   • парасинусоидальный блок (хронический гепатит, массивная жировая инфильтрация печени);

   • пресинусоидальный блок (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метостазы печени и др.);

3. Прегепатическая (подпеченочную) связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью и т.д.).

Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови.

Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.

При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.

При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены.

Схема венозной системы печени

На рисунке представлена схема венозной системы печени: 1 - v.portae, 2 - v.lienalis, 3 - v.mesenterica superior, 4 - v.v.hepaticae.

Она складывается из приводящих и отводящих вен. Приводящие вены - это система воротной вены, которая формируется из двух стволов - селезеночной и верхней брыжеечной вены.

Войдя в ворота печени вместе с ветвями печеночной артерии, венозные разветвления воротной вены образуют капиллярную сеть, которая несет смешанную артериальную и венозную кровь. В синусоидах кровь контактирует с гепатоцитами. Отводящими коллекторами являются печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

Нарастающее гидростатическое давление в портальной системе наряду с повышенным притоком через печеночную артерию постепенно приводит к повышению давления в основном стволе воротной вены примерно. Пока это происходит, развивается интенсивная коллатеральная циркуляция, которая на первых порах компенсирует повышение давления в системе воротной вены. Эти коллатеральные анастомозы существую и в норме, но они не приспособлены к такому повышению кровотока, венозные стволы варикозно расширяются.

Особенно опасны коллатерали в области пищевода, поскольку могут развиваться тяжелые кровотечения. Расширяются также коллатеральные анастомозы в области передней брюшной стенки, а также в области прямой кишки.

Шунтирование крови в обход печеночной паренхимы по сути означает частичное функциональное отключение печени, последствия которого для организма весьма многообразны. К важнейшим из них относятся:

• Бактериемия - результат выключения РЭС печени, что обусловливает повышенный риск "метастатической" инфекции.

• Эндотоксемия.

• Гиперантигенемия - перегрузка антигенным материалом кишечного происхождения иммунной системы организма.

С повышением давления в воротной вене связано образование асцита. Чаще он встречается при постгепатической и внутригепатической портальной гипертензии.

Асцит - водянка (скопление внеклеточной жидкости) брюшной полости.

Заболевания, которые проявляются исключительно или преимущественно асцитом:

1. Болезни печени и ее сосудов: циррозы, рак, болезнь Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь.

2. Болезни брюшины: туберкулезный перитонит, перитониты другой этиологии.

3. Болезни сердца: констриктивный перикардит, застойная сердечная недостаточность.

4. Другие болезни: опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса), кисты поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, микседема.

Факторы, способствующие образованию асцита

1. Портальная гипертензия.

2. Повышение лимфопродукции в печени, связанное с блокадой оттока венозной крови из печени.

3. Падение онкотического давления плазмы, связанное, в первую очередь, со снижением синтеза альбуминов печенью.

4. Нарушение функции почек, связанное с нарушением оттока крови из почек.

5. Изменение гормонального обмена - вторичный альдостеронизм ( разрушения, инактивации альдостерона в гепатоцитах).

6. Порочный круг: скопление жидкости в брюшной полости (асцит)  ОЦК  ишемия почек  активация РААС.

Борьба против возникшего асцита включает назначение мочегонных средств, желательно калий-сберегающих (из-за возникающего альдостеронизма) и препаратов калия.

Воздействием на основное звено патогенеза при большинстве хронических и острых поражениях печени будет назначение гепатопротекторов.

Гепатопротекторы ‑ препараты, улучшающие метаболизм гепатоцитов, стабилизирующие их мембрану, предохраняющие их от разрушения (карсил, силибор, легалон).

3. Нарушение барьерной и детоксикационной функции печени. Фармакологическая разгонка детоксицирующей функции печени. Желтухи. Патогенетические варианты желтух. Принципиальное деление желчегонных препаратов на группы.

Нарушение антитоксической функции печени характеризуется:

1. Снижением обезвреживания печенью:

   • кишечных ядов - фенольных ароматических соединений (фенола, индола, скатола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака;

   • ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серосодержащих аминокислот (тауриновой, цистина, метионина), токсического производного пирувата ацетоина;

   • экзогенных ядов (грибкового, микробного, паразитарного происхождения, ядохимикатов и др.).

2. Снижением инактивации клетками Купфера (звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами) коллоидальных частиц и микроорганизмов.

Иногда, при сильной интоксикации, при угрозе или возникновении печеночной комы применяют препараты, усиливающие детоксицирующкю функцию печени, разгонку ее ферментов, особенно системы микросомального окисления – цитохромы (фенобарбитал).

Вместе с тем, следует учитывать, что другие фармакологические препараты способны наоборот угнетать ферментативные системы печени (левомицетин, бутадион, блокаторы холинэстеразы, моноаминооксидазы), а это может усилить интоксикацию при гепатитах и циррозах печени, а также изменить фармакокинетику других лекарств.

Желтуха проявляется желтой окраской кожи, слизистых оболочек, мочи и полостных жидкостей при участии билирубина.

Для правильной дифференциальной диагностики желтух необходимо знать фундаментальные физиологические основы образования и экскреции билирубина.