Диспансерное наблюдение

Факторы риска перехода острого гломерулонефрита в хронический.

(по В.И. Наумовой и соавт., 1980; А.Т. Канатбаевой и соавт., 1984; Т.П. Острецовой и Т.К. Свиридовой, 1984)

• Выраженная лейкоцитурия в дебюте заболевания

• Снижение канальцевых функций почек, особенно сохраняющихся более 6 месяцев от начала заболевания

• Сохраняющиеся боле 1 месяца экстраренальные симптомы

• Сочетание гематурии с протеинурией, рецидивирование макрогематурии в течение 3 месяцев

• Увеличение на 60% от нормы площади почек (по данным УЗИ и урографии.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность - остро развивающийся синдром, характеризующийся быстрым или внезапным снижением клубочковой фильтрации и проявляющийся клинически снижением диуреза, нарушением азотовыделительной функции, вводно-электролитного и других обменов, патологическим поражением практически всех систем и функций.

Олигурия- диурез менее 300 мл/м²/сут или 10-12 мг/кг/сут или менее 0,3 мл/час/кг.

Анурия- диурез менее 60 мл/м²/сут или менее 50 мл/сут.

Этиология

Причины острой почечной недостаточности

Преренальные	Ренальные	Постренальные
Гиповолемия -кровотечение -гипопротеинемия -ожоги -болезни почек и надпочечников с потерей солей. -гепаторенальный синдром Гипотензия -септицемия -ДВС-синдром -гипотермия -кровотечение -сердечная недостаточность Гипоксия -пневмония -пережатие аорты -синдром нарушения дыхания	Гломерулонефрит -постстрептококковый -волчаночный -мембранозно-пролиферативный -идеопатический быстропрогрессирующий -анафилактоидная пурпура -локализированная внутрисосудистая коагуляция -тромбоз почечной вены -некроз мозгового слоя -гемолитико-уремический синдром -острый канальцевый некроз -соли тяжелых метеллов -химические вещества -лекарственные препараты -гемоглобин, миоглобин -шок -ишемия -острый интерстициальный нефрит -инфекция -опухоли -инфильтрация в почечную паренхиму -мочекислая нефропатия -аномалии развития -кистоз -гипоплазия/дисплазия -наследственный нефрит	Обструктивная уропатия -лоханочно-мочеточникового сегмента -уретероцеле -клапаны уретры -опухоль -пузырно-мочеточниковый рефлюкс -приобретенные камни -сгустки крови

Причины острой почечной недостаточности у новорожденных.

1. Дискенезия почек

2. Обструктивная уропатия

3. Реноваскулярные травмы

4. Врожденные пороки сердца

5. Дегидротация

6. Кровотечение

7. Сепсис

8. Аноксия

9. Шок

10. Тромбоз почечной вены

Этиологическая структура острой почечной недостаточности в различных возрастных группах.

1 мес-3 года: Гемолитико-уремический синдром. Первичный инфекционный токсикоз. Ангидремический шок при острых кишечных инфекциях. Тяжелые электролитные нарушения (гипокалиемия, метаболический алкалоз) различного генеза.

3-7 лет: Вирусные и бактериальные поражения почек (иерсиниоз, грипп). Лекарственные и интерстициальный нефрит (отравления). Синдром Мошкович. Шок (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).

7-14 лет: Системные васкулиты (синдром Мошкович, системная красная волчанка др.). подострый злокачественный гломерулонефрит. Шок (ожоговый, септический, травматический, трансфузионный).

Клиника и течение.

Стадии острой почечной недостаточности:

I стадия- начальная:

Продолжительность 6-24 часа. В клинической картине доминирует признаки основного заболевания, вызвавшего острую почечную недостаточность и снижение диуреза.

II стадия- олигоанурическая:

Продолжительность от нескольких дней до 3 недель. В клинической картине- поражение практически всех органов и систем. Клинические признаки:

-олигоанурия - нарастание массы тела, отеки;

-азотемия- запах аммиака изо рта, зуд, отвращение к пище, нарушение сна;

-центральная нервная система: утомляемость, слабость, сильная головная боль, подергивание мышц;

-сердечно-сосудистая система: расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум, аритмии, гипотензия или гипертензия, перикардит, изменение на ЭКГ;

-дыхательная система: диспноэ, застойные хрипы в легких, интерстициальный отек легких «Fluid lung» (характерным признаком на рентгенограмме являются расположение отека в центре легких в виде «бабочки», при этом периферия легких свободна от отека);

-желудочно-кишечный тракт: сухость во рту, анорексия, трещины слизистой оболочки рта о языка, тошнота, рвота, понос, увеличение печени, иктеричность склер и кожных покровов, боли в животе, парез кишечника;

-кожа: бледность, иктеричность, геморрагические петехии, экхимозы;

-мочевыделительная система: отеки, боли в пояснице, болезненность при поколачивании поясницы;

-электролитные нарушения и нарушения кислотно-основного равновесия;

-клинические признаки инфекционного заболевания или реинфекции.

На олигоанурическую стадию приходится более 70% летальных исходов от ОПН.

III стадия- восстановление диуреза:

Продолжительность от 5 до 15 дней. Клинические признаки:

-отмечают 2 варианта- постепенное нарастание диуреза или внезапное увеличение количества мочи;

-клиническая картина может быть связана с возникшей дегидратацией и дизэлектремия- потеря массы тела, астения, вялость, заторможенность, рвота. Частое присоединение инфекции.

-нормализация азотовыделительной функции.

На стадию восстановления диуреза приходится около 30% летальных исходов.

IV стадия- выздоровление:

Продолжительность от 6 до 24месяцев. Отмечается медленное восстановление порциальных почечных функций (концентрационная, фильтрационная, ацидоаммониогенез), нормализуются вводно-электролитный обмен и кислотно-основное равновесие. Ликвидируются симптомы поражения сердечно-сосудистой и других систем.

Диагностика

Кровь: Hb и морфология эритроцитов

Лейкоциты и формула

Число тромбоцитов

K, Na, бикарбонат

Белок, альбумин, креатинин

Газы крови

Посев крови на стерильность

Моча: Рутинный тест на кровь и белок

Микроскопия: лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы

Посев

Осмолярность

Na, мочевина, креатинин

Изображение: Рентгенограмма грудной клетки

Обзорная рентгенограмма живота

Рентгенограмма запястья, кисти и коленей

УЗИ почек и мочевого пузыря

Терапия

Принципы терапии в дебюте ОПН.

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ

Основные задачи

Борьба с шоком, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологический фактор.

Диета

Ограничение белка (до 1-2 г/кг/24) и натрия хлорида.

Жидкость

Количество жидкости на сутки = потери при перспирации + экстраренальные потери + диурез предыдущего дня.

Потери при перспирации:

• У новорожденных- 1,5 мл/(кг×ч)

• До 5 лет- 1,0 мл/(кг×ч)

• Старше 5 лет- 0,5 мл/(кг×ч)

Потери экстраренальные:

• Неучтенные потери со стулом и рвотой- 10-20 мл/(кг×24ч)

• На каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы- 10 мл/(кг×24ч)

• На каждый градус выше 37°С- 10 мл/(кг×24ч)

Контроль массы тела через 12 часов. При адекватной водной нагрузке колебания массы тела не превышают 1% от массы тела.

Восполнение объема циркулирующей крови

При гиповолемии и шоке.

Улучшение почечного кровотока

При высокой артериальной гипертензии.

Антибактериальная терапия

При инфекции.

Показания к гемодиализу

1. Перегрузка жидкостью с нарушением гемодинамики и отеком легких: суточное увеличение массы тела больше чем 5-7%.

2. Уремическая интоксикация: мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л; креатинин сыворотки выше 0,5 ммоль/л. Суточный прирост в плазме крови мочевины на 21,4-28,5 мл/(кг×24ч) и креатинина на 0,18-0.44 мл/(кг×24ч).

3. Некорригируемая гиперкалиемия выше 7,5 ммоль/л (при отеке мозка, легких более 6,5 ммоль/л).

4. Трудно поддающийся коррекции ацидоз- pH крови менее 7,2 и дефицит оснований более 12.

5. отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 сут анурия).

6. Клинические признаки - нарастание неврологической симптоматики и проявление судорожного синдрома.

Для начала диализной терапии нет необходимости ожидать наличия всех признаков, приведенных в показаниях к гемодиализу.

Принципы терапии острой почечной недостаточности в стадии выздоровления

Основные задачи

Борьба с инфекцией, восстановление утраченных функций.

Диета

Механически и химически щадящая (стол №5 по Певзнеру)

Домашний режим

Не посещение детских учреждений в течении 3-6 мес.

Терапия инфекции мочевых путей

Уросептики до нормализации анализов мочи (5-НОК, неграм, нитрофуран).

В последующем в течение 3 мес. семидневные курсы профилактических доз уросептиков (50% лечебной дозы). Фитотерапия (сосудоукрепляющие средства).

Хронический гломерулонефит

Хронический гломерулонефрит – группа первичных гломерулопатий, различных по морфологическим, клиническим и иммунологическим вариантам, характеризующихся волнообразным прогрессирующим течением с развитием склероза, гломерул с последующим тубуло-интерстициальным склерозом и частым исходом в хроническую почечную недостаточность.

Классификация

Выделяют клинические формы у детей: гематурическая, нефротическая, смешенная (нефротический синдром, гематурия, гипертензия).

Морфологические варианты хронического гломерулонефрита

(по А.И. Клембовскому, 1989; Л.В. Леоновой, Т.Е. Ивановской, 1989)

Мембранозный (эпи- или экстрамембранозный):

• непролиферативный; иммунные депозиты;

• нефротическая форма без острого начала.

Мембранозно-пролиферативный (мезангио-каппилярный) и лобулярный, включая болезнь плотных депозитов:

• пролиферация и интерпозиция мезангия, иммунные депозиты (субэндотелиальные, интрамембранозные);

• смешанная или нефротическая форма с волнообразным течением; гипокомплементемия.

Мезангио-пролиферативный (IgA-нефропатия):

• пролиферация мезангия; непостоянные мезаангиальные иммунные депозиты;

• гематурическая (реже нефротическая) форма с волообразным течением; частая оксалатно-кальциевая кристаллурия.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз (преобладание врожденной и наследственной патологии, наличие специфических изменений):

1. Минимальный:

• слабая пролиферация мезангия; гипоплазия гломерул;

• гематурия (реже гематурия с протеинурией), сохранение почечных функций.

1. Пролиферативный:

• пролиферация мезангия с фибропластическим компонентом;

• гематурический или смешанный умеренный мочевой синдром; парциальное снижение почечных функций.

Фибропластический (исход перечисленных форм гломерулонефрита):

• значительная смешанная пролиферация клеток гломерул и гломерулосклероз;

• смешанная форма с медленно прогрессирующим течением.