Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита

Характер терапии щадящий, так называемая «базисная терапия»

Режим:

• Строгий постельный режим при экстраренальных симптомах и макрогематурии

• Расширение режима при ликвидации гипертензии, отеков и уменьшении гематурии

• Адекватность перевода на другой режим оценивают о отсутствию жалоб, гипертензии и ухудшению мочевого осадка

• При полупостельном и палатном режимах необходимо тепло на поясницу (так называемый «ватничек»), шерстяные носки.

Диета:

Ограничение жидкости при олигурии. Жидкость назначают из расчета диуреза предыдущего дня и потерь на перспирацию (15 мл/(кг*сут)). С увеличением диуреза количество выпиваемой жидкости увеличивают.

Ограничение натрия хлорида (бессолевой стол) назначают при олигурии и гипертензии. При нормализации АД и увеличении диуреза разрешено подсаливание пищи (0,5-1,0 г/сут). Нормальное количество натрия хлорида (50 мг/(кг*сут)) при благоприятном варианте течения ребенок может получать с 4-5 недели.

Ограничение белка при олигурии и гипертензии. На период 5-7 дней значительно сокращают потребление белка (до 1,0-0,5 г/(кг*сут)). Целесообразно также некоторое ограничение животных белков в течение 2-3 недель. Калорийность сохраняют за счет увеличения в диете углеводов и жиров.

Ограничение калия при олигурии. Из-за опасности гипераклиемии не исключают фруктовые или овощные соки. Противопоказаны калийсберегающие препараты. При схождении отеков целесообразно обогащение диеты калием (печеный картофель, фрукты и др)

В дебюте (олигурия, отеки, гипертензия, азотемия) назначают стол 7а по Певзнеру сроком на 3-5 дней. Диета не физиологичная, а хлоридная, с исключением эксрактивных веществ. Кулинарная обработка: строгое механическое и химическое щажение (пища в жидком или полужидком виде). Супы исключаются. Мясо и рыба в вываренном виде, остальные продукты в обычной кулинарной обработке.

При расширении диеты на 3-5 день назначают стол 7б по Певзнеру – переходный стол. Диета нефизиологичная, ахлоридная, с исключением экстрактивных веществ. Увеличивается количество белка и жира. Кулинарная обработка: выраженное механическое и химическое щажение (пюреобразные блюда; фрукты и ягоды в виде пюре и соков; пшеничный хлеб в виде сухарей). Супы вегетарианские. Мясо и рыба в вываренном виде. Остальные продукты обычной кулинарной обработки.

В последующем больного переводят на стол 7в по Певзнеру. Диета гипохлоридная, приближается к полноценной физиологической, с исключением экстрактивных веществ. Соль добавляют в готовые блюда. Кулинарная обработка: умеренное механическое и химическое щажение (рубка, шинковка, разваривание до мягкости, приготовление на пару; хлеб только пшеничный). Супы вегетарианские и на вором бульоне. Мясо и рыба в вываренном виде.

Антибактериальная терапия.

Целесообразно назначение антибактериальных препаратов с малой нефротоксичностью (полусинтетические пенициллины типа ампициллина в суточной дозе 100 мг/(кг*сут), эритромицин 30-50 мг/кг*сут))

При отсутствии очагов инфекции длительность антибактериальной терапии 7-10 дней. При наличии очагов хронической инфекции по окончании курса антибактериальной терапии можно применять бициллин-5 или бициллин-1. длительность бициллинотерапии до 6 мес. Бициллин-5 или бициллин-1 вводят 1 раз в три недели в дозировках: дошкольники – бициллин-5 – 750000 ЕД, бициллин-1 – 600000 ЕД; школьники соответственно 500000 ЕД и 1200000 ЕД

Улучшение почечного кровотока.

Эуфиллин. Увеличивает просвет сосудов почек, дает легкий мочегонный эффект, уменьшает общее периферическое сопротивление (Гусель В.А., Маркова И.В., 1989). Назначают по 1-2 недели в порошках или таблетках 3 раза в день в суточной дозе: до 9 лет - 15-18 мг/(кг*сут); 9-12 лет – 10-12,5 мг/(кг*сут); старше 12 лет – 10 мг/(кг*сут).

Антиагреганты (курнтил, персантил). Назначают на 2-3 недели. 2-3 раза в день в суточной дозе 1,5-5 мг/(кг*сут).

Никотиновая кислота. Активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием. Используют электрофорез 1% раствора никотиновой кислоты на область почек. Процедуры проводят ежедневно, число процедур 7-10.

Гепарин. Показания к назначению гепарина (Гаврюшова Л.П., Коровина Н.А., 1990):

• Наличие признаков гиперкоагуляции

• Симптомы внутричерепного (локального) внутрисосудистого свертывания крови: быстрое снижение функций почек при снижении содержания фибриногена и повышении содержания продуктов деградации фибрина в сыворотке крови

• Наличие ДВС-синдрома

• Выраженный отечный синдром

• Выраженная гиперлипидемия

Методы проведения гепаринотерапии: парентеральное введение (подкожно, внутримышечно) методом электрофореза и методом аэрозоля.

В последние годы при остром постстрептококковом гломерулонефрите используется редко (Шабалов Н.П., 1993).

Витамины.

Назначают витамины А, группы В, Е в возрастных дозах.

Мочегонные.

При остром постстрептококковом гломерулонефрите мочегонные используют редко. Диуретики показаны при массивных отеках, артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии.

С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс) в дозе 1,5-2 мг/(кг*сут) внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки 1-2 дня, затем еще 3-5 дней вводят через рот в 1-2 приема.

Гипотензивные.

Целесообразно назначение гипотензивных препаратов при уровне диастолического давления выше 95 мм рт.ст., при гипертонической энцефалопатии.

При невысокой гипертензии используют резерпин в суточной дозе 0,07-0,015 мг/(кг*сут) (детям 6-12 лет по 0,0001 г 2-3 раза в сутки после еды, детям старше 12 лет по 0,0001 г 3-4 раза в сутки).

При высокой гипертензии препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-1-конвертирующего фермента (каптоприл, капотен).

Каптоприл назначается в суточной дозе 0,3 мг/(кг*сут), она может быть увеличена до 2 мг/(кг*сут).

При угрозе эклампсии применяют внутримышечно 1% раствор дибазола и 5% раствор папаверина (по 0,1 мг/(кг*сут) раствора) и 1% раствор фуросемида (1-2 мг/(кг*сут)).

При эклампсии для получения быстрого гипотензивного эффекта вводят дизоксид внутривенно струйно как можно быстрее в дозе 2-5 мг/кг (максимальная доза 100 мг) или метил дофа внутривенно в дозе 5-10 мг/кг (введение метил дофа можно повторять через каждые 20-60 мин).

Для снятия судорог назначают 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно или натрия оксибутирата в дозе 100-150 мг/кг.