2. Виды нарушений мышления

Патология нарушений мышления подразделяется на три группы:

- нарушение темпа течения ассоциаций,

- нарушение логической структуры и целенаправленности мышления и

- патологическая продукция мышления.

2.1. К нарушениям темпа мышления относятся: ускорение, замедление мышления, обстоятельное мышление, персеверация, детализация мышления.

Ускорение мышления (тахифрения, от греч. tachys – быстрый, phrаn – разум) характеризуется лёгким возникновением и быстрым течением мыслей и представлений, причём последние нередко имеют характер воспоминаний. Суждения больного поверхностны и непоследовательны. Нарушена не структура мысли, а полнота и ясность её содержания. Постоянная отвлекаемость не даёт возможности завершить начатую мысль. Продуктивность мышления снижается.

Высокая степень ускорения мышления – «скачка идей». Высшая степень ускорения мышления – «вихревая спутанность». ускоренное мышление наиболее характерно для маниакальных состояний при маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, маниоформных состояний при органических заболеваниях головного мозга и шизоаффективном психозе.

Замедление мышления (брадифрения, от греч. bradys – медленный, phrаn – разум) – заторможенное течение мыслей, замедление перехода от одной мысли к другой. Для больных характерны жалобы на невозможность сосредоточиться, пустоту в голове («трудно подобрать слова»), паузы в ответах и длительных застревания на одной мысли.

Замедленное мышление наиболее типично для депрессивных состояний, но встречается также при соматогенной астении, органических поражениях головного мозга, состояниях дефекта при шизофрении.

Обстоятельное мышление – склонность к детализации, застревание на мелочах, излишне подробном описании частных моментов. В основе данной патологии лежит невозможность разделить главное и второстепенное. Речь чрезмерно подробная, повторы в высказываниях и т.д. Нередко у слушателей не хватает терпения дослушать до конца, что вызывает раздражение больного и попытки повторить всё заново. В отличие от резонёрства, нить мышления при этом не теряется, и больной хоть медленно, но обстоятельно и поэтапно продвигается к завершению своей мысли.

Обстоятельность мышления характерная для органических поражениях головного мозга. В наибольшей степени патология проявляется при эпилепсии.

Персеверация (от лат. persevezo – упорно держаться, продолжаться) – застревание в мышлении каких-либо мыслей, фраз, образов вне зависимости от изменения ситуации. Выражается в ненужных повторах мыслей, стереотипных ответах на разные вопросы. Стереотипные повторы повторяются и в письмах, и в действиях.

Персеверация характерна для органических поражений головного мозга, эпилепсии, старческого слабоумия, болезней Пика и Альцгеймера, выраженных форм оглушения сознания и астении.

Детализация мышления характерная для патологических идей.

Бредовая детализация – подчёркнуто подробное изложение тех моментов повествования, которые отражают бредовую концепцию больного.

Ипохондрическая детализация – доскональное описание всех обстоятельств заболевания, тщательное, до мелочей изложение всех жалоб с обилием медицинских терминов, рассуждения о причинах болезни.

Реактивная детализация – подробное описание психотравмирующей ситуации.

Детализация сходна с обстоятельным мышлением, но в отличие от последнего, не проявляется в разговорах на иные, не относящиеся к основному переживанию темы.

2.2. Нарушения логической структуры и целенаправленности мышления представлены аутистическим, атаксическим, бессвязным, паралогическим, резонёрским, расплывчатым, формальным, символическим мышлением, неологизмами.

Аутистическое мышление было выделено Э. Блейлером. Согласно его определению, «аутистическое мышление – тенденциозно. Оно отражает осуществление желаний и стремлений, устраняет препятствия, превращает невозможное в возможное и реальное». Э. Кречмер определял аутистическое мышление как «грезящее».

Таким образом, аутистическое мышление рассматривается как совокупность алогичных форм мышления, игнорирующих реальную действительность (А.А. Меграбян, 1938, М.О. Гуревич, 1949).

Клинические признаки аутистического мышления по Блейлеру:

1. Аутистическое мышление не зависит от логических законов, например, закона противоречия. В суждениях могут быть совершенно противоречивые установки.

2. Аутистическое мышление полностью игнорирует действительность и не направлено на внешний мир.

3. Аутистическое мышление игнорирует временные соотношения (больной может не осознавать свою старость и т.д.).

4. Аутистическое мышление направляется аффективными потребностями, то есть желаниями или опасениями, которые находят своё осуществление, и невозможное становится возможным (например, умерший любимый воскресает).

5. Аутистические представления формируются согласно принципу удовольствия З. Фрейда: индивид избегает неприятного и стремится получать удовольствие.

Больной не замечает несоответствия в своём представлении о собственном «Я». Создаётся впечатление, что он рассказывает не о себе, настолько равнодушно и отстранённо он рассказывает о себе и своей жизни.

Аутистическое мышление является составной частью аутизма. В соответствии с классическим определением Э. Брейлера (1911), аутизм выражается в преобладании внутренней жизни, с активным уходом из внешнего мира в мир грёз и внутренних представлений. Аутизм в наиболее полной и специфической форме выражает основное расстройство шизофренического процесса – расщепление психических функций.

Атактическое (разорванное) мышление характеризуется распадом логической структуры речи при сохранении грамматической формы высказывания. Разорванная речь, симптом шизофазии, является одним из симптомов шизофренического процесса.

Э. Крепелин считал основным признаком «разорванной речи» отсутствие или ослабление связи между отдельными словами высказывания или частями фразы, придавая значение отсутствию связей между отдельными мыслями, тенденции к их разнонаправленности. Основное свойство данной патологии – расщепление ассоциативных связей между аффективностью и мышлением.

Рудиментарной формой атактического мышления являются мимо-ответы, не соответствующие содержанию вопроса:

– Анализ крови у вас хороший. – Я лучше буду огурцы выращивать.

Бессвязное мышление (инкогерентное, от лат. in – не, cohaerentia – связь) – нарушение способности к образованию смысловых связей между восприятиями, представлениями и понятиями. Клинически выражается в аментивной форме речевой спутанности – в отличие от предыдущей патологии, речь состоит из беспорядочного набора слов, не связанных между собой в смысловом и грамматическом отношении.

Основные признаки: нарушение анализа и синтеза, способности к элементарному обобщению, пониманию значения происходящих событий, выявлению их внутреннего смысла.

Больные могут выполнять несложные поручения, например, подать руку, высунуть язык, и т.д. Но им не под силу более сложные задания, в частности, они не могут назвать точное время по расположению часовой и минутной стрелок. Аментивная спутанность мышления наблюдается при острых и затяжных симптоматических психозах соматогенного, инфекционного и интоксикационного происхождения, инфекционно-органических заболеваниях головного мозга.

Паралогическое мышление (от греч. para – возле, logos – слово, речь) – сочетание обычно несочетаемых мыслей и образов с произвольной подменой и замещением одних понятий другими. Иное значение последних (инакомыслие), идущее вразрез с законами формальной логики, нарушает ход мыслей, отсутствуют понятные связи с актуальными переживаниями и реальными событиями. Например, больной отказывается есть борщ, заявляя, что в борще присутствуют мелко изрубленные овощи и мясо, и если он его съест, то и ему предстоит такая же участь.

Выделяют симптомы паралогии и парагномена.

Симптом параголии – ответ на вопрос не по существу, говорение невпопад, обусловленное активным или пассивным негативизмом. Так, один пациент правильно выполняет операции умножения чисел, но каждый раз добавляет к полученному результату единицу.

Симптом парагномена (от греч. para – возле, gnome – изречение) – внезапные, неадекватные и внешне нелогичные, а иногда и опасные действия. Например, Ставрогин в романе Ф.М. Достоевского «Бесы». который схватил за нос и потянул за собой по залу старшину клуба, имевшего привычку приговаривать: «Нет, меня не проведут за нос!».

Резонёрское мышление (от франц. raisonneur – рассуждать) – интеллектуализация мышления, пустые рассуждения, бесплодное мудрствование без познавательного смысла.

Пример:

- Почему вы не работаете на прежнем месте?

- Это хорошее место, я сделаю всё возможное, чтобы работать там, но плохое здоровье временно заставляет отдыхать, так как медицина придаёт большое значение отдыху.

- Почему вы не получаете пенсию по инвалидности?

- Я здоров и считаю невозможным получать пенсию.

Характерна также склонность к употреблению высокопарных выражений, необоснованного применения наукообразных оборотов, вводных слов. Резонёрское мышление наблюдается на начальной стадии шизофренического процесса.

Синдром метафизической («философской») интоксикации – наблюдается преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, представляет собой непрерывные размышления о сложных философских, социальных и научных проблемах, о смысле жизни и смерти, о душе, разуме, обществе и т.д. поверхностные, противоречивые и часто нелепые суждения, по мнению подростков, имеют значение научных теорий, философских принципов, социальных реформ и этических норм, стоящих на грани открытия. Характерные черты метафизической интоксикации – постоянная и напряжённая работа мысли, непрерывное размышление со склонностью к мудрствованию.

Расплывчатое (неясное) мышление – мышление без цели, со случайными ассоциациями и нелогичными переходами от одной мысли к другой. Содержание каждой мысли улавливается с трудом. Мышление сходно с резонёрским, но в отличие от него лишено высокопарности, напоминает не столько рассуждательство, сколько бесцельное блуждание мысли. Встречается при шизофрении.

Формальное мышление – мышление, направленное не ан смысловую, а на формальную сторону происходящих событий. В высказываниях правильно подмечены лишь внешние обстоятельства.

Символическое мышление – использование в рассуждениях и в речи символов, понятных лишь самому больному. Встречаются при шизофрении. («Внушенные мысли – это красные рыбки на рассвете»). Характерно для бреда особого значения, когда больной во всём усматривает знаки, намёки. («Мужчина на углу держал в руках пачку «Беломора», и я понял, что начинается Белый Мор»).

Неологизмы (от греч. neos – новый, logos – слово) – патологические словообразования, выражающие глубокую форму нарушения мышления и речи. Характерны для шизофрении. («Варкалось. Хлипкие шорьки пырялись по наве, и хрюкотали зелюки, как мумзики в мове»).

В данном случае – нарочитый приём, а в картине болезни неологизмы выражают глубокую форму нарушения речи и вместе с тем свидетельствуют о значительной тяжести психических расстройств, так как они сочетаются, и, по-видимому, находятся в органической связи с бредом, слуховыми галлюцинациями, психическими автоматизмами, кататонией и паралогическим мышлением.

2.3. Патологическая продукция мышления.

Относятся навязчивые явления, сверхценные идеи, синдром патологического фантазирования и бред.

Навязчивые явления (обсессии, от лат. obsidio; или компульсии, от лат. compello – принуждаю) – насильственное, непреодолимое возникновение мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, возникающих у человека упорно, неодолимо, зачастую тягостные для личности, не сопровождающихся утратой принадлежности к своему «Я».

Навязчивые явления наблюдаются при неврозах и др. заболеваниях, а также и у здоровых людей при переутомлении. Больной осознаёт болезненный характер этих явлений, критически к ним относится и стремится избавиться от них. В этом состоит отличие навязчивых явлений от бреда, подчиняющего себе личность безоговорочно.

Из навязчивых явлений наиболее часто наблюдаются:

- навязчивые движения;

- бесплодные рассуждения на банальные темы (например, почему земля круглая);

- бесплодное умствование («умственная жвачка»);

- бесцельный счёт (например, ступенек лестницы, пройденных шагов, фонарей на улице);

- мысли контрастного содержания (например, враждебные по отношению к детям у любящей матери);

- мучительные сомнения в правильности своих действий (например, выключил ли газ, запер ли дверь?), что побуждает к многократным проверкам;

- страх (например, страх покраснеть в обществе, забыть подготовленную речь, заболеть, умереть и т.п., включая даже страх, что возникнет страх, так называемый «страх страха»);

- влечения к нелепым поступкам (например, броситься в воду), которые, как правило, не реализуются;

- ритуальные действия (раскладывание в определённом порядке игрушек, обуви, перешагивание трещин на асфальте) и т.д.

Нередко больной ищет путь к преодолению навязчивых явлений в разработке стереотипных «заклинаний» и предохранительных действий, порой весьма сложных (ритуал), чем по существу только обогащает набор своих навязчивых явлений. Так, девушка должна была сто раз нажать на выключатель, чтобы с её любимым в армии ничего не случилось.

Терминологический словарь навязчивых явлений (антропо- и бактериофобии, мании и пр.) чрезвычайно богат, насчитывает свыше 400 названий. Единой точки зрения на происхождение навязчивых явлений нет.

Сверхценные идеи – суждения, возникающие по поводу реальных фактов и обстоятельств, но занявшие не соответствующее их значению преобладающее положение в сознании вследствие значительного эмоционального напряжения.

 Сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями. В отличие от бреда, как неадекватного суждения о действительности, сверхценные идеи возникают как патологическое преобразование (нередко запоздалое) естественной реакции на реальные события. При возникновении сверхценных идей не наблюдается глубоких нарушений сознания и изменений личности. Сверхценные идеи, хотя и с трудом, поддаются коррекции под влиянием веских доводов и изменения жизненных обстоятельств. Обычно сверхценные идеи не становятся стойкими убеждениями и по истечении некоторого времени утрачивают интенсивность либо исчезают. Однако при наличии определенного склада личности и мышления (например, бескомпромиссность, авторитарность, прямолинейность суждений) они могут относительно долгое время занимать сознание субъекта.

По своему содержанию, как полагает, например, В. А. Гиляровский (1938), это представления, которые особенно затрагивают личность и обнаруживают тенденцию застревать в сознании. Они оказывают большое влияние на все течение мыслей. По существу они не представляют ничего странного, нелепого и психологически понятны. По определению О. Бумке (1929), это мысли или целые комплексы их, приобретающие на долгое время благодаря своему чувственному тону преобладание над всеми другими. По содержанию и в особенности по своему значению для личности они могут быть чрезвычайно разнообразными.

Достаточно наглядными примерами сверхценных идей являются, например, идеи с переоценкой своих возможностей, или сверхценные идеи собственной исключительности, когда автор какого-либо изобретения придает неоправданно большое значение, считая свое изобретение исключительным по важности и самым ценным для науки. Такие люди чрезвычайно активно настаивают на немедленном внедрении своих новаций в практику, причем требуют проводить такое внедрение в самых широких масштабах, что, в действительности не соответствует их реальной значимости. Сами же больные глубоко убеждены, что их работа – самая важная и значимая, они подчеркивают свои заслуги и возможности использования внедряемых проектов. Несправедливое, как считают подобные люди, отношение к их творчеству, что заключается в «недостаточном» внимании, вызывает у них ответную реакцию, которая также становится доминирующей в сознании. Внутренняя переработка больными подобной ситуации резко усиливает остроту и эмоциональный заряд самого переживания.

Дисморфоманические идеи (синдром Квазимодо) развиваются, когда пациенты, имеющие небольшие косметические недостатки, например несколько длинноватый или, наоборот, коротковатый нос, чуть оттопыренные уши, особый разрез глаз, начинают воспринимать это как жизненную трагедию, связывают с таким «уродством» все действительные или кажущиеся неудачи.

Идеи ущемления своих прав: человека кто-то обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, везде он видит лишь желание ущемить его интересы. То же самое может касаться так называемого сутяжничества, или кверулянтства (от лат. querulare – жалующийся) – склонности к написанию бесконечных жалоб, которые больные отправляют в различные инстанции. Число мест, куда направляются жалобы, постоянно растет, так как в итоге каждая инстанция (например, домоуправление, газета, суд), куда вначале жаловался больной, не признавшая его правоты, сама становится предметом очередных жалоб. Сверхценные идеи чаще всего развиваются у психопатических личностей.

В практике врача-психиатра часто наблюдается развитие так называемых ипохондрических сверхценных идей. В подобных случаях какое-либо незначительное, банальное расстройство (например, обострение колита, ринита и др.) в глазах больных начинает принимать характер серьезного заболевания, которое может вызвать самые неблагоприятные последствия. В связи с этим подобные больные начинают очень энергично лечиться. Они продолжают лечение даже тогда, когда симптомы болезни исчезли. Подобные больные используют самые разные методы лекарственной и нетрадиционной терапии, применяют массаж, используют особые растирания, проводят курсы «уринотерапии» и др., несмотря на рекомендации врачей прекратить лечение в связи с отсутствием даже минимальных признаков какого-либо расстройства.

Идеи ревности связаны с подозрением супруга в измене.

Идеи вероисповедания: больные стремятся стать основоположниками новых сект, доктрин, направлений в религии.

Идеи нового мировоззрения: возникновение новых собственных представлений о морали и нравственности, об основополагающих моментах социальной или личной жизни и т.д.

Сверхценные идеи характерны для малопрогредиентных форм шизофрении, наблюдаются в динамике паранойяльной и эпилептоидной психопатии, органических заболеваниях головного мозга.

Синдром патологического фантазирования. Представляет собой бредоподобные фантазии, род ярких вымыслов, заменяющих реальность. В наиболее типичной форме встречается при истероидной психопатии. Цель: привлечение к себе внимания, создание о себе представления более значимой личности, а также компенсаторный уход и защита от окружающих неприятностей.

Пример: больная в ярких подробностях описывает случай с несуществующим изнасилованием.

Синдром патологического фантазирования занимает промежуточное положение между сверхценными и бредовыми идеями.

Наиболее ярко проявляется у детей.

Синдром патологического фантазирования при шизофрении у детей, относящийся к предпочтительным синдромам детского возраста, описывали под разными названиями: «золотая пора детской лжи», «mania fantastica», «грезоподобное фантазирование», «патологическое фантазирование», «бредоподобное фантазирование».

В результате обследований учёными были выделены следующие формы патологического фантазирования у детей, больных шизофренией.

1. Патологические фантазии, связанные с играми и увлечениями сверхценного характера. Оказались наиболее распространенным видом патологического фантазирования на невротическом уровне. На первом году жизни у таких больных нередко наблюдалась незначительная задержка в становлении сенсомоторных и речевых функций, сочетающаяся с дисгармоничностью и неравномерностью психического развития. После непродолжительного периода отставания в формировании речи происходил как бы «скачок» в ее развитии. В поведении больных наиболее отчетливо выявлялись нелепости, необычные страхи, имевшие склонность сохраняться длительное время. Рано обнаруживалось нарушение контактов, больные играли в одиночку, не понимали правил игр здоровых сверстников, относились к ним недоброжелательно или как к неодушевленным предметам. Уже в 1,5-2,5 года проявлялась склонность к выдумкам, необычным играм. Патологическое фантазирование выявлялось отчетливо к 2-3 годам и первоначально выражалось лишь в увлечениях и играх патологического характера. Это были «грезы наяву» с образными представлениями, в которых одни больные как бы «переносились на другую планету», другие – раскачивались на качелях, сооруженных в облаках». Содержание подобных «грез наяву» находило отражение в рисунках детей. Некоторые больные сочиняли сказки, которые под их диктовку записывали родители, другие проявляли несвойственный возрасту интерес к ряду предметов и явлений (например, к строению микробов, реактивных двигателей, конденсаторов, электрических схем); рисовали схемы движения транспорта с остановками, которым придумывали фантастические названия; чертили географически карты и планы несуществующих государств и городов; создавали свои календари; играли с «воображаемыми товарищами».

Наряду с этим выявлялись другие продуктивные психопатологические расстройства, такие как страхи, аутохтонные колебания настроения (с преобладанием гипоманиакального фона), реже ипохондрические, сенестопатические расстройства и навязчивости. К 7-8 годам аутистическе черты углублялись, а к 14 годам на смену фантазиям постепенно приходили увлечения, имевшие сверхценный характер, но связанные с реальной действительностью (увлечение театром, музыкой, техникой, напоминающие «метафизическую интоксикацию» у больных шизофренией юношей).

2. Патологические фантазии с игровыми перевоплощениями. У таких больных проявлялось ускоренное психическое развитие в первые годы жизни, особенно в становлении речевых функций. В то же время отмечался длительный период (до 3-5 лет), когда сохранялась речь с употреблением местоимений и оборотов во втором и третьем лице вместо первого. У этих больных рано появлялись двигательные стереотипии (выгибание дугой, раскачивание вперед-назад, стоя на четвереньках). К 1,5-4 годам появлялся интерес к особым играм, носившим стереотипный характер, в которых больные отождествляли себя с придуманными персонажами: животными (чаще всего) или людьми, а также с неодушевленными предметами. Такое перевоплощение сопровождалось и особым поведением больных, присущим объектам перевоплощения: например, они пили из блюдечка, встав на четвереньки, учились «выпускать когти» и т.д. Иногда возникала одержимость игрой. Больные требовали называть себя вымышленными именами, подражали героям своих фантазий. Иногда – перевоплощение в неодушевленные предметы (калитку, электричку) в возрасте от 1,5 до 7 лет.

3. Патологические фантазии как проявление патологии влечений. У большинства больных уже в годовалом возрасте выявлялись патологически извращенные влечения, что проявлялось в манипуляции с калом, своеобразии актов дефекации и мочеиспускания, сопровождавшихся стереотипными действиями, аутоагрессией (били себя кулаками по голове). Наблюдалось также сосание пальцев, пеленки, воротничка рубашки. Повышенная брезгливость сочеталась нередко с чувствительностью к запахам, избирательным аппетитом. К 3-4 годам отчетливо выступали изменения личностного склада: сочетание повышенной чувствительности и холодности, проявление жестокости к близким с чрезмерной привязанностью к одному из родителей. Очень рано выявлялись жестокость и агрессивность к насекомым и мелким животным, к более слабым и беззащитным сверстникам. Патология влечений этих больных проявлялась нередко и в том, что они стремились проводить время на свалках, грязных дворах, в заброшенных домах. У детей раннего возраста (1,5-2,5 лет) патологические фантазии проявляются, в основном, в играх с садистическим компонентом. Они ломают машинки; распарывают куклам животы, отрывают им ноги; отрезают уши бумажным зверям и пр. С 3 лет в патологических фантазиях появляются элементы агрессии – эти больные постоянно говорят о взрывах, авариях, «разрезах». Расцвет патологии: после 5-7 лет. Тогда же заметнее становится проявление сексуального содержания фантазий. Наряду с этим наблюдаются и другие продуктивные расстройства, психопатоподобные и аффективные.

4. Патологические фантазии типа оговоров и самооговоров. Наименьшая часть среди обследованных больных шизофренией детей. У таких детей хорошо развивался интеллект, на фоне истероидных черт личности. В 3-4 года появились высказывания, связанные с приписыванием себе и своим близким несуществующих качеств. Временами они говорили о «неродных родителях», но эти высказывания не достигали степени бредовой убежденности. В период второго возрастного криза (7-8 лет) и в препубертатном возрасте (11-12 лет) оговоры и самооговоры занимали доминирующее положение в клинической картине болезни. Они обвиняли родителей в плохом отношении к ним (не кормят, избивают, желают утопить) и в сексуальных притязаниях. Появлялось неприязненное отношение к окружающим, подозрительность, жестокость, особая трактовка своих поступков, переосмысливание своих взглядов на жизнь. Описанное состояние длилось от нескольких месяцев до 2 лет, и по миновании его выявлялись негрубые изменения личности.

Бред (от лат. delirium) – совокупность бредовых идей, обусловленных расстройством мышления в результате психической болезни. Бредовая идея представляет собой ложное, ошибочное суждение, которое не соответствует действительности, и, несмотря на явное противоречие ей, недоступно коррекции.

Хотя обычно, как уже отмечалось, бредовая идея – это ложное убеждение, при исключительных обстоятельствах оно может оказаться истинным или стать таковым впоследствии. Классическим примером является патологическая ревность. У мужчины может развиться бред ревности к своей жене при отсутствии каких-либо обоснованных доказательств ее неверности. Даже если жена действительно неверна в это время, убеждение все же является бредовым, если для него нет разумных оснований. Момент, который следует подчеркнуть, заключается в том, что не ложность убеждения определяет его бредовый характер, а природа психических процессов, которые привели к этому убеждению. Между тем известно, что в клинической практике камнем преткновения является тенденция считать убеждение ложным только потому, что оно кажется странным, вместо того чтобы проверить факты или выяснить, как больной пришел к такому мнению. Например, невероятные, казалось бы, истории о преследовании соседями или о попытках супруги отравить пациента подчас имеют под собой реальную почву, и в итоге может быть установлено, что соответствующие выводы представляют собой результат нормальных процессов логического мышления и что они фактически справедливы.

В определении бреда подчеркивается, что характерный признак бредовой идеи – ее устойчивость. Однако убежденность может и не быть столь твердой до того (или после того), как бред полностью сформируется. Порой бредовые идеи возникают в уме человека уже полностью сформированными, причем больной с самого начала абсолютно убежден в их истинности, в других же случаях они развиваются более постепенно. Подобным образом, выздоравливая, больной может пройти стадию возрастающего сомнения относительно своих бредовых идей, прежде чем окончательно отбросить их как ложные (частичный бред). Частичный бред может обнаруживаться на ранних стадиях шизофрении.

Необходимо отличать бред от сверхценных идей. Хотя провести разграничение между бредом и сверхценной идеей не всегда легко, на практике это редко приводит к серьезным проблемам, так как диагноз психического заболевания зависит от большего, чем наличие или отсутствие какого-либо одного симптома.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред – это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни события. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания – первичный симптом. Не все первичные бредовые состояния начинаются с идеи. Неопытные врачи часто ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. 

Вторичный бред. Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности галлюцинации (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или помешательство вдвоем. Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный и частичный.

2. По характеру возникновения: первичный и вторичный.

3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение, бредовое восприятие, ретроспективный бред (бредовая память).

4. По содержанию: персекуторный (параноидный), отношения, величия (экспансивный), виновности и малоценности, нигилистический, ипохондрический, религиозный, ревности, сексуальный или любовный бред, бред контроля, бред в отношении владения собственными мыслями, бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей.

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение – часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung,  что обычно переводится как «бредовое настроение». 

При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies (иллюзия двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название Бреда Фреголи (Fregoli).