Розділ VII Медичний контроль за кардіоресПіРаторною системОю і деякі методичні підходи до проведення допінг-контролю низькомолекулярних сполук у спортсменів .
Медичний контроль за станом таких важливих систем організму має бути не формальним, а регулярним і ґрунтовним. Як засвідчили трагічні події в Україні (2008р.), що призвели до загибелі чотирьох школярів під час проведення уроку з фізичної культури. Причиною таких наслідків якраз є несвоєчасний і некваліфікований контроль за станом здоров‘я учнів і, очевидно, недостатнє володіння практичними навичками з надання першої невідкладної допомоги самими вчителями. І тепер стало зрозуміло для всіх – і тренерів спортивних команд, і вчителів фізичної культури, і науковців спортивних вузів, що медична складова є невід‘ємною частиною будь-якої спортивної діяльності.
Від професійної кваліфікації спортивних лікарів, медичних експертів, а також медичної підготовки спортивних тренерів і вчителів фізичної культури багато в чому залежать досягнення в спорті, а саме головне – збереження здоров‘я та життя осіб, які займаються фізичною культурою і спортом (як з метою оздоровлення, так і професійно).
А тому в даному розділі ми прагнули дати хоч і переважно коротку, але інформативну характеристику всім сучасним методам дослідження серцево-судинної і легеневої систем без огляду на те, що таке усестороннє обстеження під час підбору кандидатів на спортивну діяльність і самих спортсменів не завжди є необхідним. Однак, якщо у них виявили під час рутинного обстеження хоч які-небудь відхилення від норми функціональних показників вищевказаних систем, то в такому разі необхідне поглиблене дослідження цих систем з використанням всього арсеналу діагностичної техніки. Вважаємо за необхідне нагадати зайвий раз, що серцево-судинна система є провідною в інтегративній діяльності всього організму. І від її функціонального стану залежить злагоджена робота всіх решти органів і систем організму (мозку, нирок, легенів, м‘язів тощо). А тому не випадково, що ця система найчастіше уражується, про що свідчить статистика невпинного зростання серцево-судинних захворювань серед населення планети, у тому числі спортсменів.
Сучасна апаратна і лабораторно-медична техніка в змозі виявити будь-які зрушення з боку серцево-судинної та дихальної систем. Однак все залежить від того, в чиїх руках вона опиниться – професіонала чи ні. А тому дослідження цих систем мають проводити вузькопрофільні спеціалісти-кардіологи і пульмонологи. На жаль, останні є недостатньо підготовленими для оцінки функціонального стану таких складних систем. Водночас кваліфікована оцінка (з урахуванням віку, статі) стану серцево-судинної та дихальної систем має і важливе прогностичне значення в плані адекватного вибору напрямку спортивної діяльності.
1.Методи дослідження серцево-судинної системи
Д о с л і д ж е н н я а р т е р і а л ь н о г о п у л ь с у. Пульсом називається коливання стінок артерій, обумовлені скороченням серця, вигнанням крові в артеріальну систему і зміною в ній тиску протягом систоли і діастоли.
Основним методом дослідження пульсу є пальпація. Найчастіше пульс досліджують на променевій артерії, оскільки вона розташована поверхнево, безпосередньо під шкірою, і добре промацується між шилоподібним відростком променевої кістки і сухожилком внутрішнього променевого м‘яза. Під час пальпації пульсу кисть досліджуваного охоплюють у ділянці променево-зап‘ясткового суглоба так, щоб великий палець розташовувався на тильному боці передпліччя, а інші пальці – над артерією. Промацавши артерію, її притискують до прилеглої кістки, що полегшує визначення властивостей пульсу. Пульс також можна досліджувати на сонній, скроневій, підколінній, задній великогомілковій артерії, артеріях тилу стопи та інші. Велике значення має дослідження пульсу на перелічених артеріях нижніх кінцівок, оскільки його ослаблення, а іноді і зникнення спостерігається у хворих на облітеруючий ендартеріїт, атеросклероз і цукровий діабет.
Дослідження пульсу на променевій артерії необхідно починати одночасно на обох руках, бо в патологічних випадках може спостерігатися помітна різниця або в наповненні пульсу, або в терміні його появи. Такий пульс називається різним пульсом.
Різний пульс буває за наявності аномалії положення, звуження просвіту (через рубці, збільшені лімфатичні вузли, пухлини середостіння, загруднинний зоб, аневризму аорти, атеросклероз та запалення дуги аорти та ін.)
У разі відсутності різниці пульсу на обох руках, його дослідження проводять на одній руці, на котрій пульсові хвилі краще виражені.
Під час дослідження пульсу визначають його властивості: 1)частоту, 2)ритм, 3)наповнення, 4)напруження, 5)величину, 6)форму. 7)стан стінки судини.
Частота пульсу звичайно відповідає кількості скорочень серця і в нормі становить 60 -80 за хвилину.
Якщо частота пульсу становить менше ніж 60 за 1хв., такий пульс називається рідким. Пульс з частотою 80 за 1хв. і більше називається частим. Частота пульсу залежить від низки фізіологічних і патологічних чинників.
У жінок частота пульсу в середньому дещо більша, ніж у чоловіків. У дітей пульс частіший: до 3-річного віку він значно більший, ніж 100 за 1хв. У міру росту дитини пульс поступово рідшає. Під час вдиху пульс трохи пришвидшується, під час видиху – сповільнюється. Звичайно пульс різко пришвидшується під час м‘язової роботи та психічного збудження.
Частий пульс є результатом прискорення роботи серця – тахікардії. У переважній більшості випадків механізм появи тахікардії зводиться до надмірного подразнення синусового вузла через вегетативну нервову систему або гуморальним шляхом. Частий пульс спостерігається у разі недостатності кровообігу, падіння кров‘яного тиску будь-якого походження (інтоксикація, інфекція, шок, гостра крововтрата, підвищення функції щитоподібної залози (тиреотоксикоз). Підвищення температури тіла на 10С у середньому прискорює пульс на 8 – 10 за 1 хв. Прискорення пульсу також може спричинити прийом деяких медикаментів (кофеїну, адреналіну гідрохлориду, кортикостероїдів, сечогінних препаратів).
Рідкий пульс буває у разі сповільнення серцевого ритму – брадикардії, механізм якої є різноманітним. У більшості випадків рідкий пульс є наслідком надмірного подразнення центру блукаючого нерву, що зумовлює підвищення внутрішньочерепного тиску, розвитком пухлин мозку, а також виникненням крововиливів у мозок, струсу мозку та ін. Часто причинами рідкого пульсу є зниження автоматизму синусового вузла, порушення провідності – повна поперечна блокада серця.
Сповільнення пульсу може виникнути у разі розвитку мікседеми, лікування серцевими глікозидами та антиарітмічними засобами та ін.
У пацієнтів з порушенням ритму серця окремі скорочення лівого шлуночка можуть бути настільки слабкими, що спричинена ними пульсова хвиля не доходить до периферії. У подібних випадках частота периферичного пульсу повинна бути перевірена аускультативно за тонами серця.
Різниця між числом серцевих і пульсових ударів, підрахованих протягом 1 хв., називається дефіцитом пульсу, а такий пульс – дефіцитним.
Ритм пульсу повинен бути правильним. Пульсові хвилі повинні надходити одна за одною через однакові проміжки часу і мати однакову величину. За наявності розладів серцевого ритму пульсові хвилі виникають через неоднакові проміжки часу і пульс стає неправильним. У цьому випадку величина пульсових хвиль часто стає різною – такий пульс називається нерівномірним.
Деякі види аритмії все ж добре виявляються за пульсом під час його пальпації. Легко розпізнається екстрасистолічна аритмія, за наявності якої окремі пульсові хвилі передчасні, а за ними йде тривала пауза (компенсаторна пауза). Миготлива аритмія характеризується цілковитою неправильністю пульсу: пульсові хвилі різної величини і йдуть одна за одною без будь-якого порядку. Дихальну аритмію розрізняють за прискоренням пульсу під час вдиху та його сповільненням під час видиху.
Наповнення пульсу віддзеркалює ступінь наповнення кров‘ю досліджуваною артерії. Наповнення пульсу залежить від величини ударного об‘єму серця, а також від загальної кількості крові та її розподілу. Змінюючи силу натискування кінчиками пальців на артерію, можна вловити обидва крайні стани – від спадання до найбільшого наповнення. За нормального ударного об‘єму і достатньому і достатньому кровонаповненні артерії відчувається повний пульс. Уразі крововтрати наповнення пульсу зменшується, такий пульс називається пустим пульсом.
Напруження пульсу визначається опором, який виникає під час спроби стиснути пальцями артерію з метою припинення в ній пульсових хвиль. Для визначення напруження пульсу при пальпації проксимально розміщеним пальцем поступово збільшують стиснення на променеву артерію, доки дистально розміщений палець не перестане відчувати пульсові хвилі. Таким чином, напруження пульсу оцінюють силою, з якою необхідно стиснути артерію, щоб зникли її пульсові коливання. Ступінь напруження пульсу залежить від висоти артеріального кров‘яного тиску. Пальпаторно можна розрізнити слабке, середнє і сильне напруження. В нормі пульс є середнього наповнення (за умов нормального систолічного артеріального тиску і помірного стиснення).
Напружений, або твердий пульс спостерігається у хворих на артеріальну гіпертензію, атеросклероз.
Пульс, що легко стискується, м‘який пульс, свідчить про знижений тонус судин і спостерігається у хворих на артеріальну гіпотензію, а також у випадках колапсу і шоку.
Величина пульсу – поняття, яке об‘єднує такі властивості, як наповнення і напруження. Величина пульсу, який пальпаторно сприймається як коливання артерії під час кожного пульсового удару, залежить переважно від ударного об’єму лівого шлуночка, наповнення артерій, пульсового тиску. Пульс нормального (середнього) наповнення і напруження зумовлює пульс середньої величини. У разі збільшення ударного об‘єму крові і величини коливання ударного тиску в систолу і діастолу (пульсового тиску) величина пульсових хвиль зростає. Такий пульс називається великим, або високим, і спостерігається за недостатності клапанів аорти, тиреотоксикозу, іноді – гарячки. Навпаки, у разі зменшення ударного об‘єму лівого шлуночка, малої амплітуди коливання тиску в систолу і діастолу величина пульсових хвиль зменшується – пульс стає малим. Малий пульс спостерігається у разі малого і повільного находження крові в артеріальну систему, наприклад, у випадку звуження гирла аорти або лівого атріовентрикулярного отвору. Пульс дуже слабкого наповнення і напруження, ледве відчутний, називається ниткоподібним; він буває за наявності гострої серцевої недостатності, масивної крововтрати, шоку.
В деяких випадках під час ритмічного пульсу відчувається чергування великих і малих пульсових хвиль. Вважають, що він пов‘язаний з чергуванням різних за силою серцевих скорочень; звичайно він спостерігається за наявності тяжких уражень міокарда.
Форма пульсу залежить від швидкості наростання і падіння окремої пульсової хвилі, а це в свою чергу, залежить від швидкості зміни тиску в артеріальній системі протягом систоли і діастоли. Якщо під час систоли в аорту викидається багато крові і тиск в ній швидко зростає, а під час діастоли він так само швидко падає, то такий пульс називається швидким. Цей пульс характерний для недостатності клапанів аорти.
Пульс з дуже сповільненим зростанням і спаданням пульсової хвилі називається повільним. Він спостерігається за наявності звуження гирла аорти.
Таким чином, таке ґрунтовна характеристика пульсу дає можливість, не вдаючись до складних методів дослідження, досить об‘єктивно оцінити стан судин і, в певній мірі, всю серцево-судинну систему навіть не професіоналу.
Д о с л і д ж е н н я в е н н о г о п у л ь с у. На шиї можна спостерігати пульсацію яремних вен, синхронну з діяльністю серця, - венний пульс. Діяльність серця спричиняє сповільнення течії крові в яремній вені під час систоли передсердя і прискорення її під час систоли шлуночків. Сповільнення течії веде до певного набухання вен шиї, а пришвидшення – до їх спадання. Це фізіологічний, так званий від‘ємний венний пульс. У здорових людей він мало помітний і стає більш виразним під час набухання вен унаслідок застою в них крові в положенні лежачи, проте він повністю зникає у вертикальній позиції.
За наявності недостатності тристулкового клапана зворотна хвиля крові з правого шлуночка в передсердя під час систоли затримує відтікання крові з магістральних вен у передсердя, і вени, зокрема яремні, набувають синхронно з систолою шлуночків – це патологічний позитивний венний пульс. Такий пульс спостерігається під час застою крові в малому колі кровообігу (в легенях).
Е л е к т р о к а р д і о г р а ф і я. Електрокардіографія займає чільне місце в арсеналі інструментальних методів дослідження пацієнтів.
Електрокардіограма (ЕКГ) – це графічна реєстрація з поверхні тіла біопотенціалів працюючого серця. Відомо, що під час збудження міокардіальної клітини у фазу деполяризації мембрани на її зовнішній поверхні виникає від‘ємний потенціал. Отже, між збудженою частиною міокарда і ділянкою, яка перебуває в стані спокою, у цей момент з‘являється різниця потенціалів, яка може бути зафіксована електрокардіографом, у вигляді зубця ЕКГ. Завдяки добрій провідності тканини можна реєструвати безпосередньо з серця, а також з поверхні тіла, від кінцівок.
З допомогою електрокардіографії можна виявити патологію автоматизму, збудливості і провідності серця.
Е х о к а р д і о г р а ф і я. Ехокардіографія – це метод дослідження структури серця, що ґрунтується на реєстрації відбитого від цих структур ультразвукового сигналу. Для входу ультразвукового сигналу використовують точки, де немає легеневої тканини (третє-четверте міжребер’я ліворуч від груднини).
Застосування ехокардіографії дає змогу з цілковитою вірогідністю виявити мітральний стеноз, пролабування мітрального та тристулкового клапанів, недостатність аортальних клапанів, дефекти перегородок, пухлини серця, інфекційний ендокардит, аневризми шлуночків, ексудативний перикардит, зміни товщини міокарда та об‘ємів порожнини серця.
У сучасній ехокардіографічній апаратурі використовується також відомий ефект Доплера. Суть цього ефекту полягає в тому, що частота відбитого ультразвуку від предмета, що рухається, змінюється: якщо предмет рухається назустріч джерелу сигналу, то частота ультразвуку збільшується, якщо ж предмет віддаляється, то частота зменшується. Знаючи частоту посланого й прийнятого сигналів, можна визнати швидкість руху предмета. В доплерівській ехокардіографії таким предметом є тільця крові, що рухаються. За допомогою доплерівської ехокардіографії можна виявити патологічний рух крові під час роботи серця.
Ф о н о к а р д і о г р а ф і я. Фонокардіографія (ФКГ) – це метод графічної реєстрації тонів і шумів серця. Крім того, крива ФКГ зареєстрована синхронно з ЕКГ, сфігмограмою сонної артерії або анексакардіограмою, дозволяє провести фазовий аналіз систоли і діастоли працюючого серця і отримати важливу інформацію про функціональну здатність серцевого м‘язу.
ФКГ реєструють за допомогою фонокардіографів, які складаються із мікрофона, блока посилення і фільтрації і реєструючого пристрою.
В мікрофоні, який встановлюють в загальноприйнятих точках аускультації, звукові коливання перетворюються в електричні. Останні посилюються і передаються в систему частотних фільтрів, де нібито відбувається «розкладення» звуку на різні частотні складові, кожна із яких потім передається на окремий канал фонокардіографа.
В е л о е р г о м е т р і я. Для діагностики стенокардії напруження та визначення толерантності до фізичного навантаження використовують різні проби з дозованим фізичним навантаженням. Одним із найточніших способів контролю за обсягом фізичного навантаження є велоергометрія. Під час фізичного навантаження виникає посилення роботи серцевого м‘яза, що зумовлює зростання його потреби в енергетичних сполуках і кисні. У здорових людей це легко компенсується збільшенням приливу крові вінцевими судинами. В умовах склеротичного звуження останніх виникає невідповідність між потребою в кисні та його доставкою до міокарда, що призводить до появи болю за грудниною або (і) в ділянці серця та змін ЕКГ.
Велоергометр являє собою видозмінений статичний велосипед. Навантаження виконується через рух педалей. За допомогою електричного пристрою дозується ступінь опору педалей. Перед пацієнтом встановлюють спеціальний спідометр, який показує, з якою швидкістю необхідно обертати педалі під час навантаження. Для визначення величини навантаження враховують вік, стать, масу тіла, тренованість людини. Так, для чоловіків 30 років середньої тренованості величина першого навантаження становить 1 Вт/кг маси тіла, частота педалювання – 70 обертів за 1 хв. Тривалість першого навантаження становить 5 хв. Через 3 -5 хв. за умови доброго самопочуття і відсутності змін на ЕКГ та нормальному рівні артеріального тиску (АТ) проводять другий етап навантаження.
Величина другого навантаження залежно від реакції організму на перше навантаження становить 1,5 -2 Вт/кг маси тіла. Згідно з прийнятою схемою реєструють ЕКГ, АТ, пульс. Поява загруднинного болю, нудоти, блювання, запаморочення, частих екстрасистол, порушення провідності, депресії сегмента S-T, інверсія зубця Т є показниками до негайного припинення велоергометрії.
Крім велоергометрів, для дозованого фізичного навантаження використовують бігові доріжки (тредміли, тредбани).
В практиці фізіології спорту і спортивної медицини тестування фізичної працездатності проводять з допомогою велоергометрії або степ-теста. Досліджуваному пропонується виконання на велоергометрі 2 п‘ятихвилинних навантажень помірної з інтервалом 3 хв., після яких вимірюють ЧСС. Це так званий тест PWC170, який орієнтований на досягнення відповідної ЧСС (170 скорочень за 1 хв.). Якраз ЧСС, що дорівнює 170 уд.хв-1, з фізіологічної точки зору характеризує собою початок оптимальної робочої зони функціонування кардіореспіраторної системи, а з методичної – початок вираженої нелінійності на кривій залежності ЧСС від потужності фізичної роботи. Якщо ж ЧСС перевищує цю межу, то хоч і ріст хвилинного об‘єму крові і відбувається, але вже на фоні зниження систолічного об‘єму крові.
Розрахунок PWC170 здійснюється за такою формулою:
170-f1
PWC170 = W1 + (– W1) . _________
f2 – f1
де W1 і W2 – потужність першого і другого навантаження відповідно; f1 і f2 – ЧСС в кінці першого і другого навантаження відповідно.
Знаючи величину PWC170 , можна визначити і величину максимального споживання кисню (МСК) за такими формулами:
МСК = 1,7. PWC170 + 1240 (для швидкісно-силових видів спорту);
МСК = 2,2 .PWC170 + 1070 (висококваліфікованих спортсменів циклічних видів спорту за В.Карпманом, 1987).
Є спроби ув‘язати показник PWC170 з масою тіла спортсмена. Зокрема В.Карпман і співавт. (1988) запропонували такі формули:
PWC170 (для боксерів) =15.ОР + 300
PWC170(для борців) = 19.Ор + 50, де Р – маса тіла
Р е н т г е н о л о г і ч н е д о с л і д ж е н н я. Рентгенологічне дослідження серця проводять у 3-х проекціях: 1)прямій, або фасній, коли пацієнт стоїть спиною до трубки апарата і обличчям до екрана; 2)першій косій, коли пацієнт стоїть під кутом 45о до екрана правим плечем уперед; 3)другій косій, коли він стоїть під кутом 45о до екрана лівим плечем уперед.
В цих проекціях визначаються всі контури серця (аорта, праве, ліве передсердя, легеневий стовбур, правий і лівий шлуночки, порожнисті вени), що дає можливість визначити патологію того чи іншого відділу серця.
Під час рентгенологічного дослідження серця проводять контрастування стравоходу з використанням суспензії барію сульфату. Оцінюють при цьому хід стравоходу. В нормі його хід прямий. У разі гіпертрофії лівого шлуночка стравохід відхиляється в другій косій проекції по дузі великого радіусу.
Комп‘ютерна томографія (пошарова рентгенографія) серця являє собою метод, за допомогою якого можна вивчити об‘єми його порожнин і великих судин, виявити звапнення клапанів серця, аневризми шлуночків, плевроперикардіальні зрощення.
Р а д і о н у к л і д н і м е т о д и д о с л і д ж е н н я. Радіонуклідна ангіокардіографія – метод, подібний до рентгенконтрастної ангіографії. Як індикатор використовують 99mTc-пертехнитат, який вводять внутрішньовенно. Випромінення реєструють за допомогою гама-камери. На послідовно виконаних серійних знімках після введення препарату послідовно візуалізується верхня порожниста вена, праві відділи серця, легенева артерія.
Сцинтиграфія міокарда проводиться шляхом роздільного введення в праву і ліву вінцеві судини мікросфер альбуміну, помічених одним із ізотопів 99mTc або 131I. За допомогою цього методу можна виявити локальні зміни коронарного кровообігу і порушення кровопостачання серцевого м‘язу.
Ф у н к ц і о н а л ь н і м е т о д и д о с л і д ж е н н я к р о в о о б і г у. Швидкість пульсової хвилі визначають за допомогою синхронного запису сфінгограм. Для визначення швидкості поширення пульсової хвилі в судинах еластичного типу (аорта) одночасно записують сфінгограму із сонної і стегнової артерій. Реєстрація сфінгограм із сонної і променевої артерії дасть можливість визначити швидкість пульсової хвилі в судинах м‘язового типу.
Швидкість кровотіку (течії крові) являє собою час, протягом якого кров у серцево-судинній системі проходить певний відтінок часу. Існують криваві і безкровні способи визначення швидкості кровотіку. Одним із найбільш доступних кривавих методів визначення швидкості кровообігу є проба з магнію сульфатом, який вводять в ліктьову вену. Відзначають час появи відчуття жару в порожнині рота (в нормі він становить 10 – 15с). У разі виконання безкровного методу на прогрітій мочці вуха фіксують датчик оксигемографа, вмикають пристрій і реєструють оксигемограму. Пацієнту пропонують зробити глибокий вдих і затримати дихання на 10 – 15с. Під час апное оксигемограф реєструє зниження насичення крові киснем. Потім пацієнт відновлює дихання. Оксигемометрична крива ще деякий час продовжує знижуватися, а потім раптово піднімається вгору. Час від моменту відновлення дихання до початку підйому кривої вказує на швидкість течії крові на ділянці «легені – вухо». У здорових людей цей показник коливається від 3,6 до 6 секунд.
Маса циркулюючої крові визначається за допомогою внутрішньовенного введення барвника (синього Еванса). Через 5 хв. беруть з вени кров і визначають концентрацію барвника в крові. Знаючи концентрацію барвника до і після введення, за ступенем його розбавлення вираховують масу крові, яка у здорових людей становить 7,5% від маси тіла.
Ортостатична проба. коли людина переходить з горизонтального положення в вертикальне, відбувається перерозподіл крові в нижні частини тіла. На це організм реагує зміною АТ, частоти пульсу і ЕКГ. У нормі реакція серцево-судинної системи ні чим не проявляється на зміну положення тіла. У разі недостатності кровообігу, а також у осіб з вираженою симпатикотонією відзначається тахікардія (більше, ніж на 20 серцевих скорочень за 1хв.), зниження систолічного тиску (більше ніж на 15 мм.рт.ст.) і підвищення діастолічного тиску (більше, ніж на 10 мм.рт.ст.), на ЕКГ можуть фіксуватися зниження інтервалу S-T і зменшення амплітуд зубця Т.
Проба з затримкою дихання. У здорових людей затримка дихання на висоті глибокого вдиху в середньому триває 30 – 40 сек., на висоті максимального видиху – 20 сек. Частота дихальних рухів після затримки дихання не повинна збільшуватися, бо компенсація кисневої заборгованості відбувається за рахунок поглиблення дихання.
У разі розладів кровообігу, дихальної недостатності, метаболічних порушень в організмі, зокрема пов‘язаних з ураженням печінки, ці показники значно зменшуються. При чому після відновлення дихання помітно збільшується частота дихальних рухів.
Н е і н в а з и в н і м е т о д и д о с л і д ж е н н я а р т е р і а л ь н о г о і венозного відділів системи кровообігу. Вимірювання артеріального тиску протягом серцевого циклу рівень АТ постійно змінюється, підвищуючись під час діастоли. В момент серцевого викиду частина крові, яка знаходиться в проксимальному сегменті висхідної аорти, отримує значне прискорення, тоді як решта частини крові, що володіє інерцією, прискорюється не зразу. це призводить до короткочасного підвищення тиску в аорті. У міру того, як решта крові прискорює свій рух під впливом пульсової хвилі, тиск в аорті починає знижуватися, але все ж в кінці систоли залишається більш високим, ніж на її початку. Під час діастоли тиск рівномірно знижується, але АТ не знижується до нуля, що зв‘язано з еластичними властивостями артерій і достатньо високим периферичним опором.
Виокремлюють систолічний, пульсовий, середній і боковий АТ. Систолічний АТ – це максимальний тиск в артеріальній системі, який розвивається під час систоли лівого шлуночка. Він обумовлений переважно ударним об‘ємом, еластичністю аорти і великих артерій.
Діастолічний АТ – це мінімальний тиск в артерії під час діастоли серця. Він в значній мірі визначається величиною тонусу периферичних артеріальних каналів.
Пульсовий АТ – це різниця між систолічним і діастолічним тисками.
Середній АТ- це результуючий всіх перемінних значень АТ протягом серцевого циклу, вираховуваний шляхом інтегрування кривої пульсового коливання тиску в часі:
Р1 +Р2 +....Рn Рср = _____________________ n |
, де Рср –середній АТ; Р1..... Рn – перемінні значення тисків протягом серцевого циклу, n- число вимірювань тиску протягом серцевого циклу. |
Боковий систолічний АТ – це тиск, що діє на бокову стінку артерії в період систоли шлуночків.
Метод вимірювання АТ. Сьогодні існує безліч апаратів (автоматичних, напівавтоматичних) для вимірювання АТ, але найбільш точним із непрямих методів є аускультативний метод М.Короткова. Вимірювання АТ проводять в положенні пацієнта лежачи або сидячи, після 10 – 15 хвилинного відпочинку. Манжетка сфігмоманометра щільно накладається на оголене плече пацієнта. В ліктьовій ямці знаходять пульсуючу плечову артерію і прикладають до цього місця стетофонендоскоп. Після чого нагнітають повітря в манжету дещо вище (приблизно на 20 мм.рт.ст.) моменту повного припинення кровотіку в плечовій (або променевій) артерії. а потім повільно випускають повітря, знижуючи тиск в манжетці і, тим самим, зменшуючи стиснення артерії.
У разу зниження тиску в манжетці трохи нижче систолічного, артерія починає пропускати в систолу перші пульсові хвилі. У зв‘язку з цим еластична артеріальна стінка починає короткі коливальні рухи, які супроводжуються звуковими явищами. Поява початкових незвучних тонів (І фаза) відповідає систолічному АТ.
Подальше зниження тиску в манжетці призводить до того, що артерія з кожною пульсовою хвилею розкривається все більше. При цьому появляються короткі компресійні шуми (ІІ фаза), які в подальшому змінюються звучними тонами (ІІІ фаза). Коли ж тиск в манжетці знизиться до рівня діастолічного АТ в плечовій артерії, остання стає повністю прохідною для крові не тільки в систолу, але й в діастолу. В цей момент коливання артеріальної стінки мінімальні і тони різко слабшають (ІV фаза). Цей момент відповідає рівню діастолічного тиску. Згодом зниження тиску в манжетці веде до повного зникнення звуків Короткова (V фаза). Правила вимірювання АТ описані в першому розділі даного посібника.
А р т е р і а л ь н а о с ц и л о г р а ф і я і т а х о о с ц и л о г р а ф і я. Артеріальна осцилографія – це метод дослідження артерій, заснований на реєстрації пульсових змін об‘єму тканин за умови штучної (з допомогою манжетки) компресії і декомпресії судин. Під час вимірювання АТ способом Короткова коливається ртутний стовпчик. Графічна реєстрація цих коливань і є осцилографією. запис осциляцій проводять за допомогою ртутного осцилографа. Спочатку в манжетку накачують повітря до повного стискання плечової артерії, а потім повітря поступово відпускають. Коли тиск стає дещо нижчим від систолічного, з‘являються перші асциляції, які й відповідають величині систолічного тиску. Далі зі зниженням тиску амплітуда осциляцій зростає, а потім раптово помітно зменшується. Амплітуда осциляцій значно знижується, коли тиск в манжетці стає рівним діастолічному. Максимальні амплітуди осциляцій відповідають рівню середнього АТ.
Метод дозволяє кількісно оцінити: 1) прохідність великих артерій; 2) рівні систолічного, діастолічного і середнього АТ; 3) еластичність артеріальних стінок.
Т а х о о с ц и л о г р а ф і я. Заснована на тих самих принципах, що й артеріальна осцилографія, однак відрізняється від останньої тим, що реєструє не пульсові коливання об‘єма тканин, які піддаються компресії і декомпресії, а швидкість зміни цього об‘єму.
С ф і г м о г р а ф і я. Сфігмографія це реєстрація пульсових коливань стінки артерій. Сфінгограми реєструють з допомогою спеціальних датчиків, які перетворюють механічні коливання в електричні. Датчики встановлюють на ділянках тіла з чітко вираженою пульсацією артерій – на сонній, підключичній, стегновій і променевій артеріях. На сонній, рідше підключичній артеріях, які близько розміщені до серця, реєструють сфігмограму центрального пульсу; сфігмограма периферичного пульсу записується на стегновій або променевій артеріях. Сфігмограма центрального пульсу включає аналіз періоду вигнання і протодіастолічного періоду серця; сфігмограми периферичного пульсу використовуються для визначення швидкості розповсюдження пульсової хвилі.
Р е о г р а ф і я. Реографія – це метод дослідження загального і реґіонарного кровообігу, заснований на графічній реєстрації змін електричного опору тканин, що виникають під час проходження по них пульсової хвилі.
Реограми реєструють за допомогою реографів двох типів – біполярних і тетраполярних. Конструкція біполярних реографів передбачає накладання на яку-небудь ділянку тіла двох електродів, між якими пропускають змінний струм високої частоти. Одночасно реєструють зміни опору на досліджуваній ділянці тіла.
Тетраполярна реографія дозволяє точніше виміряти опір тканин і, відповідно, кількісно оцінити кровотік в тканинах. У разі використання тетраполярного реографа два електроди слугують для пропускання електричного струму, а ще два – для реєстрації електричного опору тканин. Залежно від мети дослідження реєструють інтегральну реографію тіла, грудну реографію, реографію легенів, судин кінцівок (реовазограму), судин мозку (реоенцефалограму) та ін. Реограми реєструють на багатоканальних електрокардіографах, синхронно з ЕКГ і першою похідною реограм (кривою швидкості).
Метод реографії, завдяки своїй простоті, відносно високій інформативності, безпеці і доступності, в останні роки отримав велику популярність. Адже він дає можливість неінвазивного дослідження гемодинаміки практично будь-якого органу і частин тіла. Реографія дозволяє вивчити особливості артеріального кровонаповнення органу або кінцівки, оцінити стан артеріального тонусу, венозного витоку і колатеральний кровообіг, а також деякі показники центральної гемодинаміки.
Ф л е б о г р а ф і я. Графічний спосіб реєстрації венного пульсу у вигляді кривої називається флебограмою. Для перетворення пульсових коливань вен в електричний сигнал використовують п’єзодатчик, фотодатчик, ємкісні датчики. Найчастіше флебограми записують з яремної вени. Синхронно з флебограмою реєструється електрокардіограма, фонокардіограма, сфігмограма сонної артерії. Флебограму виконують під час затримки дихання. Визначивши за югулярною флебограмою і фонокардіографією тривалість фази ізоволюметричного розслаблення, (див. розділ 1) з допомогою спеціальної номограми опосередковано можна також оцінити рівень систолічного тиску в легеневій артерії.
К а п і л я р о с к о п і я. За допомогою капіляроскопа, який являє собою модифікований мікроскоп зі збільшенням у 30 – 80 разів, проводять огляд капілярів нігтьового ложа, коньюктиви, шкіри. Метод дає змогу стежити за змінами мікроциркуляції, що відбувається за наявності захворювань серцево-судинної і центральної нервової системи.
За допомогою даного методу вивчають кровонаповнення капілярного русла, функціональну здатність капілярів, їх проникність, швидкість руху крові в капілярах, час кровоприпливу і відливу, агрегацію клітинних елементів крові.
На інвазивних методах дослідження серцево-судинної системи ми не зупиняємось через складність їх проведення і високий ризик. Крім того, такі дослідження потребують відповідної апаратури, яка є доступною тільки великим кардіохірургічним центрам.