2. Основные пути проникновения инфекции в окологлоточное, крыловидно-нижнечелюстное и позадинижнечелюстное пространства; распространение инфекции из вышеназванных областей /1,2,4,5,6,7,9/.

Шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.

Существует возможность распространения гноя из переднего окологлоточного пространства в заднее через щель между шило-подъязычной мышцей и остальными элементами шило-диафрагмы, через которую наружная сонная артерия входит из задиафрагмального в переднее окологлоточное пространство.

Заднее окологлоточное пространство по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи сообщается с передним средостением, вверху - с задней черепной ямкой. О сообщении с передним окологлоточным пространством по перивазальной клетчатке наружной сонной артерии.

Крыловидно-челюстное пространство через щель между задним краем медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связкой и ветвью нижней челюсти сообщается с позадичелюстным пространством, а через него - с передним окологлоточным пространством. По этому пути возможно непосредственное проникновение гноя из крыловидно-челюстного в переднее окологлоточное пространство, а также через толщу медиальной крыловидной мышцы. Через клетчатку межкрыловидного и височно-крыловидного пространства и жировое тело щеки крыловидно-челюстное пространство сообщается с клетчаткой височной, подвисочной и крыловидной ямок, а также с клетчаткой щеки. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с клетчаткой подъязычной области.

Позадичелюстная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.

В позадичелюстное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.

3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов /1-14/.

Флегмона окологлоточного пространства.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I - II степени. По мере распространения гноя вниз в область дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.

В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.

После рассечения

• кожи,

• подкожной клетчатки,

• поверхностной фасции,

• подкожной мышцы,

• наружного листка собственной фасции шеи

обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1-2 трубки.

Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Крыловидно-челюстное пространство - это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная мышечная контрактура II -III степени в результате вовлечения в воспалительный прцесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка ( симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость. Вторым патогмоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку выпускник.

Флегмона позадичелюстного пространства.

Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространения гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.

Хирургическое вскрытие флегмоны производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.

4. Осложнения флегмон окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств /1,2,4,5,7,9,12/.

Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной окологлоточного пространства- 12 - 14 дней, крыловидно-нижнечелюстного пространства - 6-8 дней ; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами окологлоточного пространства - 16 - 18 дней, крыловидно-челюстного - 10 -12 дней.

1. Топографическая анатомия дна полости рта, основные анатомические образования верхнего и нижнего этажей дна полости рта /4,6,7,9/.

Флегмона дна полости рта представляет собой гнойное заболевание, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник.

Верхний этаж дна полости рта представлен подъязычными областями, расположенными выше челюстно-подъязычной мышцы.

Здесь расположены подъязычные слюнные железы. На уровне больших коренных зубов расположен челюстно-язычный желобок, являющийся частью подъязычной области (поднижнечелюстной проток, язычный нерв, язычная артерия, язычная вена).

Нижний этаж дна полости рта представлен поднижнечелюстными областями , подподбородочной областью.

Поднижнечелюстной треугольник. Сверху ограничен челюстно-подъязычной мышцей, покрытой внутренней пластинкой второй фасции шеи (поверхностный листок собственной фасции шеи) , снизу - наружной пластинкой второй фасции шеи, прикрепляющейся к нижнему краю нижней челюсти. Спереди и сзади эта область ограничена брюшками двубрюшной мышцы. В клетчатке этой области находится поднижнечелюстная железа, лимфоузлы, лицевая артерия и вена.

Границы подподбородочного треугольника: верхняя - челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи; нижняя - поверхностная фасция шеи; боковые - переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц. В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2-4 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1-2 - у подъязычной кости).