Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером (линия интертрахантерика) над одним из косых размеров входа таза. Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.

Принято различать 6 моментов механизма родов (три поворота, три сгибаниия). Передняя ягодица является проводной точкой.

1 момент – внутренний поворот ягодиц происходит при переходе из широкой части в узкую, при выходе таза поперечный размер ягодиц устанавливается в прямом размере таза. Точка фиксации подвздошная кость под лоном.

2 момент - боковое сгибание поясничной части позвоночника. 3 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода устанавливаются в прямом размере таза. Точка фиксации – плечевая кость.

3 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Плечики устанавливаются в прямом размере таза. Переднее плечика плода устанавливается под лоно, образуя точку фиксации.

4 момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Происходит рождение плечевого пояса.

5 момент – внутренний поворот головки (затылком кпереди, т.е. к лону), стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза. Подзатылочная ямка устанавливается под лоном, образуется точка фиксации.

6 момент – сгибание головки и ее рождение. Головка прорезывается малым косым размером.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

Роды в тазовом предлежании относятся к патологическим.

1 период родов. Основная задача сохранение целостности плодного пузыря до наступления полного или почти полного открытия шейки матки. Для этого необходимо уложить роженицу в кровать на бок, куда обращена спинка плода. При дородовом или раннем излитии вод, если родовая деятельность не развилась – роды закончить кесаревым сечением. Сразу при излитии вод производят влагалищное исследование, чтобы уточнить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

Проводить мониторное наблюдение за состоянием плода, следить за характером родовой деятельности. Ведение партограммы. При возникновении слабости родовой деятельности родоусиление проводят только при открытии маточного зева 5 и более см., при меньшем открытии – показано кесарево сечение.

2 период родов. При тазовых предлежаниях клинически различают 4 этапа (момента) изгнания плода:

1. рождение плода до пупка

2. от пупка до нижнего угла лопаток – наиболее опасный момент, т.к. головка вступает в малый таз и прижимает пуповину, что ведет к гипоксии плода.

3. рождение плечевого пояса

4. рождение головки

весь механизм изгнания должен закончиться в ближайшие 3 – 5 мин, иначе плод родится в асфиксии. Прижатие пуповины более 10 мин может закончиться гибелью плода. Роды ведут в присутствии неонатолога-реаниматолога.

Для предупреждения спазма маточного зева после прорезывания ягодиц необходимо ввести в/в раствор спазмолитиков: 1 мл 0,1% раствора атропина или 2мл 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы ил другие спазмолитики.

Для усиления сократительной деятельности матки во втором периоде родов показано в/в капельное введение окситоцина.

Применяют пудендальную анестезию или инфильтрационную анестезию промежности новокаином (лидокаином) и рассекают промежность при ее ригидности и у первородящих. Эпизиотомия уменьшает длительность родов, облегчает выполнение проведение ручных пособий, снижает механическую травму плода и риск развития острой гипоксии плода, предупреждает разрыв промежности.

3 период. = проводить профилактику кровотечения

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. Цель пособия – удержание ножек плода в течение периода изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу, что способствует сохранению ее нормального членорасположения. Врач при прорезывании ягодиц, их захватывают раками, располагая большие пальцы на прижатых ножках, остальные пальцы – вдоль позвоночника. По мере рождения туловища руки акушера направляют кверху по оси родового канала.

Для освобождения ручек и головки плода применяют классическое ручное пособие, которое выполняют в 3 и 4 этапах родов при соблюдении следующих правил:

• каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера – правую ручку – правой, левую – левой.

• Первой всегда высвобождают «заднюю» ручку, расположенную у промежности.

• Вторую ручку также высвобождают у промежности, для чего туловище плода поворачивают на 180º. При этом затылок плода при повороте должен пройти под лоном.

Освобождение ручек выполняют следующим образом, когда видна подмышечная впадина ( т.е. плечики плода в прямом размере таза):

• Обе ножки плода берут в области голеностопных суставов и поднимают их резко кпереди и в сторону противоположную спинке плода.

• Во влагалище, по спинке вводят 2 пальца соответствующей руки, затем по плечику плода доходят до локтевого сгиба.

• Извлечение производят за локтевой сгиб, опуская руку так, чтобы она совершила умывательное движение.

• Вторую руку высвобождают, аналогично переведя ее в «заднюю».

Лучшим методов освобождения последующей головки является прием Морисо – Левре – Ляшапель. Этот метод выполняют следующим образом: