ЛЕКЦИЯ

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА (4 КУРС)

ПЛАН.

1. ЧАСТОТА И КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.

2. ЭТИОЛОГИЯ.

3. ДИАГНОСТИКА.

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

5. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.

6. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

7. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

8. ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ.

Тазовое предлежание плода – обобщающее понятие, характеризующее все виды предлежания, при которых у входа в малый таз располагается тазовый конец плода.

Тазовое предлежание, относят к патологическому акушерству, так как роды в этом случае часто протекают с осложнениями.

Частота тазового предлежания плода при доношенной беременности является величиной почти постоянной. Так, за последние100 лет при доношенной беременности одним плодом она составляет в среднем 3 – 5%. При преждевременных родах и многоплодии частота тазовых предлежаний плода увеличивается в 1,5 – 2 раза.

80 из 1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы ЦНС – кровоизлияния в мозжечок и разрывы мозжечкового намета, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга. Общая заболеваемость новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15 – 16%

Классификация тазовых предлежаниях.

Различают ягодичные (сгибательные) и ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичное (неполное) и смешанные ягодичное (полное).

При чисто ягодичном предлежании ко входу таза обращены ягодицы плода, ножки вытянуты вдоль туловища, стопы расположены в области лица.

При смешанном ягодичном предлежании ягодицы обращены ко входу малого таза вместе с ножками, плод находится в позе на «корточках».

Ножные предлежания разделяют на полное, когда предлежат обе ножки плода, неполное, при котором предлежит одна ножка, вторая разогнута и расположена выше.

Очень редко наблюдается коленное предлежание, во время родов оно переходит в ножное.

Этиология и патогенез.

Этиология тазового предлежания до настоящего времени недостаточно выяснена. В норме матка имеет форму овоида с большим диаметром у дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет овоид (с большим овалом у тазового конца); таким образом он приспосабливается к форме матки, устанавливаясь в головном предлежании к 21 – 24-й неделе беременности. Неустойчивое предлежание остается до 32 – 33-й недели. Окончательное предлежание плода устанавливается в 35 – 36 недель беременности.

Среди развития тазового предлежания можно выделить материнские, плодовые, плацентарные факторы.

К материнским факторам относят:

• Аномалии развития матки – 7-8% (седловидная, двурогая, однорогая, наличие перегородки в полости матки)

• Опухоли матки (3,5%) или яичников – (0,6%)

• Узкий таз (37%)

• Снижение или повышение тонуса матки у многорожавших женщин

• Рубец на матке после операции, в том числе после кесарева сечения

К плодовым факторам относят:

• Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем выше частота тазовых предлежаний (в 24 недели – 33% , при доношенной беременности 3 – 5%)

• Многоплодие

• ЗВУР -

• Врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия) – 6,3%

• Мертвый плод

• Особенности вестибулярного аппарата плода

К плацентарным факторам относят:

• Предлежание плаценты

• Расположение плаценты в области дна или углов матки

• Мало и многоводие

• Патология пуповины (обвитие, абсолютная или относительная короткость).

Возможной причиной тазового предлежания служит наследственная предрасположенность.

В развитии тазового предлежания плода нельзя исключить одновременного влияния нескольких факторов.

Диагностика.

Анамнез не играет решающей роли. О тазовом предлежании можно подумать, если оно было в предыдущей беременности или сама беременная родилась в тазовом предлежании (наследственный фактор), а также при аномалиях развития матки диагностированных до беременности.

Диагностическими признаками тазового предлежания плода является высокое стояние (под мечевидным отростком) стояние дна матки и при аускультации с/биение плода выслушивается на уровне пупка или выше.

При наружном акушерском исследовании (приемы Леопольда) в дне матки определяется округлая, плотная, баллотирующая головка. Над входом в малый таз определяется крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию. Тазовый конец обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

Для уточнения диагноза выполняется влагалищное исследование, при котором предлежащую часть пальпировать не удается, т.к. тазовый конец расположен высоко над входом в малый таз (при надавливании на дно матки предлежащая часть опускается, что дает возможность определить ее особенности).

В родах при влагалищном исследовании можно получить отчетливые данные о предлежащей части, особенно после разрыва плодного пузыря при достаточном раскрытии шейки матки. При ягодичном предлежании определяется: объемистая мягковатая часть плода, седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы (легче у плода мужского пола), следуя за ножкой можно прощупать паховый сгиб. Пальпацию проводят очень бережно, чтобы не травмировать половые органы плода.

При смешанном ягодичном предлежании прощупывается стопа, лежащая рядом с ягодицами. Пальпация крестца способствует уточнению позиции и вида.

Ножное предлежание определить обычно легко. Но надо отличать ножку от ручки плода (при поперечном положении плода). На ножке пальпируется пяточная кость, пальцы ровные, короткие. На ручке большой палец подвижный, его можно прижать к ладони.

Объективно оценить размер и форму костного таза можно лишь при рентгенопельвиметрии. Этот метод исследования считают обязательным при доношенной беременности при тазовом предлежании. Цифровая сканирующая рентгенографичекая установка позволяет снизить лучевую нагрузку в 20 – 40 раз, также используют метод компьютерной томографической пельвиметрии, ядерный магнитный резонанс (более дорогой).

Для оценки состояния плода применяют КТГ и УЗДГ, которые целесообразно проводить в динамике.

УЗИ позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, аномалии развития, массу плода (плод массой более 3600 г при тазовом предлежании считается крупным), положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповиной, локализацию плаценты, размер и степень ее зрелости, количество вод и др.

Различают 4 варианта положения головки при тазовом предлежании, которые надо учитывать в родах для их прогноза.

• Головка согнута, угол между позвоночником и затылочной костью больше 110

• Головка слабо разогнута, «поза военного» - 1 степень разгибания, угол от 100 до 110

• Головка умеренно разогнута – II степень разгибания, угол от 90 – 100.при I и II степени врач оказывает ручное пособие во время рождения плода, соблюдая особую осторожность при выведении головки.

• Чрезмерное разгибание головки, плод «смотрит на звезды» - III степень разгибания, угол меньше 90, что требует обязательного родоразрешения кесаревым сечением, т.к. высока травматизация плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Чисто ягодичное предлежание следует отличать от лицевого, лобного, и предлежании плеча при поперечном предлежании, коленное предлежание – от локтевого при поперечном положении плода.

Трудности диагностики возникают при многоплодной беременности.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА.

(ведение в женской консультации)

Беременность протекает без осложнений лишь у каждой пятой пациентки. Как правило, осложнения возникают из-за аномалий, способствующих образованию тазового предлежания.

Наиболее частые осложнения, сопровождающие тазовое предлежаие:

• Угроза прерывания беременности

• Токсикоз беременных

• Гестоз

• Маловодие

• Обвитие пуповины

• Гипотрофия плода

• Многоводие

На сроке беременности более 29 недель рекомендуют проводить мероприятия, направленные на перевод тазового предлежания в головное. Их эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки в результате раздражения механо- и барорецепторов миометрия, а также тренировкой вестибулярного аппарата плода. В условиях стационара выполняют наружный профилактический поворот плода на головку.

Противопоказания к назначению корригирующей гимнастики и наружного поворота:

• Угроза прерывания беременности

• Возраст первородящей старше 30 лет

• Уродства плода

• Рубец на матке

• Бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе

• Гестоз

• Предлежание плаценты

• Аномалии развития матки

• Маловодие

• Многоводие

• Многоплодная беременность

• Тяжелые экстрагенитальные заболевания

Показания к госпитализации:

• Осложнения беременности

• Срок беременности 34 – 36 недель – в случае, если принято решение о выполнении наружного профилактического поворота плода на головку. О необходимости его выполнения отсутствует единая точка зрения. Это обусловлено большим числом противопоказаний, высоким риском осложнений во время манипуляции. Согласие пациентки! Частота успеха колеблется 25 – 83%. Возможные осложнения наружного поворота плода на головку: преждевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, плодово-материнские геморрагии (резус-отрицательным беременным после поворота необходимо ввести иммуноглобулин человека антирезус-D. Преждевременные роды, повреждения плечевого сплетения (паралич Дюшена – Эрба), эмболия околоплодными водами.

• Срок 38 – 39 недель – для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов при сохранении тазового предлежания.