14

Лекция 7. Методы исследования системы крови

Болезни системы крови можно условно разделить на три боль­шие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

Анемии—это клинико-гематологический синдром, характери­зующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина и проявляющийся определенной симптоматикой. Наиболее часто встречаются анемии: железодефицитные, В_12- фолиеводефицитные (связаны с недостатком в организме факторов эритропоэза) и ге­молитические (в основе — укорочение продолжительности жизни и усиленный распад эритроцитов).

Лейкозы (гемобластозы) — это опухолевое заболевание кроветворной ткани.

Геморрагические диатезы — это группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является склонность к крово­точивости. Чаще всего встречаются такие заболевания этой группы, как гемофилия, тромбоцитопении и геморрагические васкулиты.

Расспрос.

Жалобы.

1. Довольно часто больные с заболеваниями крови предъяв­ляют неспецифические жалобы (общего характера), которые связаны с нарушениями в различных органах и системах вследствие из­менения в них процессов окисления, питания и кровообращения:

• со стороны нервной системы — общая слабость, сонливость, головные боли, головокружение, обмороки;

• со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка.

Эти изменения в основном обусловлены анемией как таковой, а также анемией на почве лейкозов и геморрагических диатезов. Не­достаток в крови гемоглобина и эритроцитов (переносчиков кис­лорода) приводит к кислородному голоданию (гипоксии) органов и тканей, которое в определенной мере компенсируется учащен­ным дыханием и сердечными сокращениями. Поэтому больные с анемией жалуются на одышку и сердцебиение.

• Лихорадка может быть связана: при анемиях — с компен­саторным увеличением основного обмена, пирогенным действием продуктов распада эритроцитов, при лейко­зах — с высвобождением пирогенных веществ при распа­де лейкоцитов. Кроме того, у больных с патологией крови снижен иммунитет и имеется склонность к различным воспалительным заболеваниям, сопровождающимся по­вышением температуры тела.

• К неспецифическим можно отнести и жалобы на потерю ап­петита, похудание.

2. Наряду с неспецифическими жалобами больные могут предъявлять жалобы, довольно характерные для определенной ге­матологической патологии. Например:

• извращение вкуса (потребность есть мел, землю, уголь, гли­ну, известь, сырую крупу) и обоняния (желание вдыхать пары бензина, ацетона, эфира и др.) развивается при железоде-фицитной анемии;

• чувство жжения языка при В₁₂ дефицитной анемии связано с воспалительными изменениями слизистой (глоссит);

• ощущение онемения, «ползанья мурашек», зябкость пальцев рук и ног встречаются при хронических анемиях и связаны с тро­фическими нарушениями нервной системы из-за недостат­ка кислорода;

• кожный зуд может быть признаком гематологического забо­левания (лейкоза, лимфогранулематоза, эритремии);

• боли в костях встречаются при лейкозах и связаны с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией;

боль в горле при глотании (некротическая ангина) бывает при остром лейкозе;

• кровоточивость десен, «синяки» на теле, кровотечения из носа, ЖКТ, матки и других органов — жалоба, характерная для больных с геморрагическим диатезом;

• тяжесть, боли в левом и правом подреберьях возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки и печени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Установить начало и особенности течения гематологического заболевания трудно в связи с тем, что симптомы часто бывают не­специфическими. Помощь в диагностике оказывает выявление в анамнезе предполагаемого провоцирующего фактора: употребления лекарств и пищевых продуктов, вызывающих агранулоцитоз; кон­такт с радиоактивными препаратами или рентгеновским излуче­нием, который может привести к лейкозу, и др.

Необходимо поинтересоваться, проводились ли больному в прошлом исследования крови, каковы их результаты. При этом же­лательно изучить медицинскую документацию (выписки из исто­рии болезни, справки, результаты анализов и т. д.).

Расспрашивая больного, нужно установить динамику симпто­мов, о которых сообщает больной, и таким образом составить пред­ставление о течении заболевания.

Следует выяснить, чем и с каким эффектом лечился больной раньше.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Определенное диагностическое значение имеет расспрос боль­ного об условиях жизни (недостаточное пребывание на воздухе, воз­действие солнечного света), питании (неправильное однообразное питание с недостаточным содержанием витаминов), а также усло­вия труда (действие промышленных ядов — свинца, мышьяка, бензола, ртути, фосфора и др.; работа с радиоактивными препара­тами, лучевые воздействия).

Полезную информацию можно получить, собирая сведения о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут осложняться болезнями крови. Например, рак, атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез могут явиться причиной развития анемии. Большое значение имеют ука­зания в анамнезе на заболевания печени, почек, глистные инвазии. Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных пре­паратов (нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды и др.) способствует разви­тию анемического и геморрагического синдромов.

Вопрос о наследственности имеет большое значение в поста­новке диагноза гемофилии, наследственной гемолитической ане­мии и др.

ОБЩИЙ ОСМОТР

1. Общее состояние и сознание нарушаются, как правило, в тер­минальных стадиях лейкозов, анемий.

1. Изменения кожи и слизистых наблюдаются при болезнях крови:

• бледность кожных покровов разных оттенков в сочета­нии с бледностью слизистых оболочек — ведущий симп­том анемий:

• «алебастровая бледность» бывает при раннем хлорозе;

• восковидная бледность — при В₁₂дефицитной анемии;

• бледность с желтушным оттенком — при гемолитичес­кой анемии;

• «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи характерен для эритремии;

• кровоизлияния различной величины и формы — от мелко­точечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и очень крупных (кровоподтеки) — появляются на коже и слизистых при геморрагических диатезах;

• сухость, шелушение кожи — признак трофических наруше­ний кожи при железодефицитной анемии.

3.Поражения волос и ногтей, возникающие при дефиците железа: волосы истонченные, ломкие, секущиеся, выпадающие;

• ногти ломкие, тусклые, вогнутые, с поперечными складками («корявые» ногти — койлонихии)

4.Изменения полости рта и зева могут обнаруживаться при за- болеваниях крови, например:

• розовый со сглаженными вследствие атрофии сосочками «ла­кированный» язык (гунтеровский глоссит) — при железо- и В₁₂ дефицитной анемиях;

• стоматиты, гингивиты, быстро разрушающиеся зубы — при В_!2 дефицитной анемии.

• некротическая ангина с дурным запахом изо рта — при ост­ром лейкозе.

5. Увеличение множества лимфатических узлов (системность поражения) характерно для лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза. Однако следует иметь в виду, что лимфатические узлы могут быть увеличены не только при заболеваниях крови.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация при исследовании гематологических больных при­меняется для оценки болезненности костей, состояния лимфати­ческих узлов, селезенки и печени.

Некоторые симптомы, обнаруживаемые при пальпации этих органов, могут свидетельствовать о патологии системы кроветво­рения, например:

• болезненность при поколачиваныы или надавливании в области грудины, других плоских, а также трубчатах костей наблю­дается при лейкозах, некоторых видах анемий;

• значительно увеличенные, плотные, безболезненные, спаянные между собой, но не спаянные с окружающими тканями лимфатичесике узлы с неизмененной кожей над ними характерны для лимфогранулематоза и лимфосаркоматоза;

• увеличенные, мягкие, безболезненные, легко смещаемые лимфо­узлы бывают при лимфолейкозе, злокачественной лимфоме;

• увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при лей­козах, анемиях в сочетании со спленомегалией (гепатолиенальный синдром).

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ (бимануальная)

Методика пальпации селезенки принципиально не отличает­ся от методики пальпации печени.

1. Необходимо соблюдение общих правил пальпации и техни­ки глубокой скользящей пальпации.

1. Положение больного — на спине или на правом боку, руки под головой, левая нога согнута в тазобедренном и колен­ном суставах, правая нога вытянута.

2. Установить II—V пальцы правой (пальпирующей) руки на пе­редней брюшной стенке в области левого подреберья напро­тив X ребра параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее.

3. Левой рукой охватить нижнюю часть левой половины груд­ной клетки (ограничивается движение грудной клетки в сто­рону при вдохе и усиливается движение диафрагмы и селе­зенки вниз, навстречу пальпирующей руке).

4. Пальцами правой руки собрать кожную складку вниз по на­правлению к пупку.

5. Погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости по направлению к левому подреберью на выдохе (создается искусственный карман).

6. Пальпировать селезенку во время медленного и глубокого вдоха (в результате движения диафрагмы и селезенки вниз в образованный карман).

В норме селезенка не прощупывается. Если селезенка пальпируется у края реберной дуги, это свидетельствует о ее значительном увеличении (в 1,5-2 раза). В этом случае следует оценить ее консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Увеличение селезенки (спленомегалия) возможно при многих заболеваниях, а именно:

• болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитичес­кая анемия),

• болезнях печени (гепатиты, циррозы),

• инфекционных заболеваниях (сепсис, бруцеллез, малярия, сыпной и брюшной тиф и др.),

• нарушениях обмена веществ (сахарный диабет и др.),

• поражениях селезенки (воспалительный процесс, травма, опухоль, эхинококкоз),

• тромбозе селезеночной или воротной вен).

• Плотная консистенция селезенки определяется при хроничес­ких инфекционных процессах, болезнях крови, раке, пор­тальной гипертензии.

• Мягкая консистенция — при острых инфекциях.

• Неровная поверхность селезенки выявляется при кистах, си­филисе, инфаркте селезенки.

• Болезненность селезенки при пальпации может выявляться при воспалительных процессах, инфекциях, тромбозе селе­зеночной вены.

перкуссия

При исследовании больного с гематологической патологией перкуссия применяется ограниченно и проводится с целью опре­деления размеров селезенки и печени.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

1. Положение больного лежа на правом боку.

2. Перкуссия проводится с соблюдением уже известных вам общих правил топографической перкуссии.

3. Определение перкуторных размеров селезенки проводится в следующем порядке: вначале определяют поперечный раз­мер по левой средней подмышечной линии, затем продоль­ный размер спереди и сзади на уровне X ребра .

Перкуссия селезенки: a — направление перкуссии при определении верхней, нижней и передней границ селезенки; б — задней границы селезенки

В норме верхняя граница селезенки соответствует IX реб­ру по левой средней подмышечной линии, нижняя граница проходит по XI ребру. Поперечный размер селезенки равен 4-6 см, продольный размер составляет 6-8 см (рис. 121).

Аускультация.

Этот метод применяется для исследования селезенки — мож­но прослушивать шум трения брюшины при перисплените.

Систолический шум при аускультации сердца и сосудов мо­жет выявляться при анемии, что связано с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости движения крови в сосудах.

Дополнительными методами, нашедшими наиболее широкое применение в клинической практике при исследовании системы крови, являются:

1. OAK (количественное и качественное исследование формен­ных элементов крови).