Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке (ДПК), обусловленное нарушением равновесия между факторами агрессии и защиты гастродуоденальной системы.

Язвенная болезнь в детском возрасте перестала считаться редким заболеванием и сегодня представляет серьезную проблему клинической медицины и общества в связи с довольно высоким уровнем ее распространенности (1 случай заболевания на 600 детей), омоложением патологии, утяжелением течения и снижением эффективности лечения. Результаты стандартизированных исследований позволяют прогнозировать наличие в Российской Федерации около 50 тыс.детей с язвенной болезнью. В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки - 2,7%.

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь относится к полиэтиологическим (мультифакторным) заболеваниям. В ее формировании и хронизации участвуют нервно-

психические, эндокринные, наследственно-конституциональные факторы, микроорганизмы, лекарственные и токсические воздействия, пищевая аллергия, нарушения режима питания и др.

Особое значение в последние годы в развитии язвенной болезни придается хеликобактер пилори, который обнаруживается в слизистой оболочке антрального отдела желудка у 90-100% больных. Основную роль в патогенезе язвенной болезни играет дисбаланс между факторами агрессии и защиты органов гастродуоденальной системы.

К агрессивным факторам желудочного и дуоденального содержимого причисляют соляную кислоту, пепсин, панкреатические ферменты, желчные кислоты, изолецитины, хеликобактерную инвазию, а к факторам защиты - слизеобразование, щелочную секрецию, регенерацию покровного эпителия* свойства слюны, процессы биотрансформации, антиоксидантный и иммунный гомеостаз организма и др.

Язвообразование связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленных ваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, гастродуоденальной дисмоторикой, длительным закислением антробульбарной зоны.

Показано, что при заболевании происходит перераспределение биохимических компонентов между кровью и слюной, при котором последняя теряет свои защитные функции в отношении желудочно-кишечного тракта и инициирует риск развития язвенной болезни (Л.Г.Комарова, 1994 г.). Выявлена общая закономерность изменений компонентов системы биотрансформации при язвенной болезни, а именно, замедление метаболизма ксенобиотиков и эндогенных соединений в результате снижения активности монооксигеназной системы печени и повышения активности глютатионтрансферазы плазмы и эритроцитов (Переелегина И.А., 1996 г.).

В условиях неблагоприятной экологической обстановки особое значение имеют нарушения микроэлементного состава у детей с повышением содержания токсических металлов: Cd, Pb, Ni на фоне дефицита эссенциальных микроэлементов - Zn, Си, Fe, а также развитие эндогенной интоксикации с увеличением содержания среднемолекулярных пептидов и олигопептидов в плазме и моче.

Язвенная болезнь характеризуется одновременным ослаблением многих специфических и неспецифических звеньев иммунитета как на уровне слизистой оболочки желудка, так и на системном уровне. В связи с возможностью Н. pylori продуцировать факторы, которые могут запускать и поддерживать воспалительную реакцию в желудке, особое внимание привлекают нарушения в нейтрофильном звене фагоцитоза с регистрацией высокой реактивности нейтрофилов (в НСТ-тесте и ХЛ) и подавлением их бактериальной активности.

В педиатрической практике пользуются классификацией А.В.Мазурина, А.И.Волкова (1984 г.).

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристи­ка дефектов и стадия эволюции язвенного процесса.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения - язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии — постязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

Клинико-эндоскопическая картина I стадии (свежая язва).

Ведущим симптомом являются боли в эпигастрии, чаще тощаковые и поздние, появляющиеся через 2-3 часа после приема пищи. У половины детей отмечаются ночные боли. Имеется четкий «мойнигановский» ритм болей: голод — боль — прием пищи — облегчение и т.д. Прием пищи улучшает самочувствие ребенка, но полного исчезновения болей не наблюдается. По характеру боли приступообразные, нередко иррадиируют в спину, поясницу.

Пальпация живота из-за болевого синдрома и активного напряжения мышц брюшной стенки может быть затруднительна. Отмечается положительный симптом Менделя (поколачивание указательным пальцем в проекции пилоробульбарной зоны вызывает болевые ощущения), имеются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Из диспепсических расстройств выражены признаки ацидизма (изжога, отрыжка кислым), тошнота, реже рвота.

При эндоскопическом исследовании на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляется дефект (дефекты) округлой или овальной формы, окруженный воспалительным валом, создающим картину глубокого изъятия. Края дефекта отечные. Дно язвы с четкими краями, равномерно покрыто наложениями фибрина серо-желтого или зеленого цвета.

По данным эндоскопических исследований в желудке язвы преимущественно располагаются в пилороантральном отделе (78%) по сравнению с медиагастральной локализацией.

Язвенные дефекты в луковице двенадцатиперстной кишки чаще всего локализуются на передней стенке у 35% больных, на задней стенке у 22%, в зоне бульбодуоденального перехода - у 32%, в основании луковицы - у 7% и в области ее верхушки - у 4% больных. Постлуковичная локализация язвы (за бульбодуоденальным переходом) отмечается у 5% детей. Размеры язвенных дефектов от 0,4 до 1,8 см, форма их в основном округлая и реже неправильная (щелевидная, фрагментированная).

Множественная локализация язв двенадцатиперстной кишки выявляется у 36% больных. Поверхностные язвы (59%) наблюдаются в 1,5 раза чаще, чем глубокие (41%). Заживления дефектов с формированием рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки отмечается у 34% больных.

Размеры язв желудка составляют от 0,4 до 1,2 см. По сравнению с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни желудка у детей в 3 раза реже встречается множественная локализация дефектов (у 10%). Образование рубцовой деформации регистрируется у 12% больных. 1/3 детей. Пальпаторная болезненность в верхней половине живота чаще наблюдается в области эпигастрии (81%), несколько реже в пилородуоденальной зоне (63%) и правом подреберье (31%). У 1/3 больных умеренно увеличена печень, выявляются положительные пузырные симптомы.

В связи с преимущественно поверхностным характером язвенных дефектов у детей (59%) такие характерные для взрослых клинические проявления, как иррадиация болей, положительный симптом Менделя, локальное мышечное напряжение в проекции язвы нехарактерны, а отмечаются у 3-5% больных с глубокими язвами.

Диспепсический синдром у половины детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется нарушением аппетита, тошнотой (64%), рвотой (24%), изжогой (32%). У 1/3 детей периодически выявляются запоры. Астено-вегетативные проявления выражены у половины больных.

У большинства детей (67%) среди сопутствующих заболеваний органов пищеварения с наибольшей частотой отмечается патология желчевыводящих путей (дискинезии, холецистит, аномалии желчного пузыря). Реже встречаются воспалительные изменения дистального отдела толстой кишки.

Определение функционального состояния желудочной секреции при дуоденальной язве свидетельствует о его повышении у подавляющего большинства больных (92%), особенно в фазе обострения. При чем у детей с наследственной отягощенностью по язвенной болезни показатели объема секреции и уровня желудочного кислотообразования значительно повышены как в фазу обострения, так и в фазу ремиссии заболевания.

Результаты внутрижелудочной рН-метрии аналогичны тем же закономерностям, которые определяются по данным фракционного зондирования. Уровень кислотообразования в желудке зависит от возраста, наследственной отягощенности, фазы заболевания. У большинства детей с обострением дуоденальной язвы (89%) наблюдается закисление антрального отдела с нарушением ошелачивающей функции желудка.

Характеристика современного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки основана на результатах многолетних динамических наблюдений. В связи с атипичным и малосимптомным течением рецидивов заболевания у половины больных, частота их выявления во многом зависит от регулярности проведенных в динамике эндоскопических исследований. При диспансерном обследовании рецидивы выявляются у 68% наблюдаемых.

Язвенная болезнь желудка. В структуре язвенной болезни на долю данной локализации приходится 13%. Во всех возрастных группах (дошкольники, младшие и старшие школьники) с язвенной болезнью желудка преобладают девочки. У них наследственная отягощенность по язвенной болезни встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. У родственников детей с данной локализацией язвенных дефектов преобладают язвы желудка (58%).

По сравнению с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью желудка гораздо реже встречаются ночные боли, признаки ацидизма (изжога, отрыжка кислым) и чаще — ноющий характер болей в верхней половине живота, меньший уровень кислотной и пептической активности желудочного сока и более благоприятные показатели местных факторов зашиты (лизоцим, ощелачивающая функция антрального отдела желудка).

Динамические эндоскопические наблюдения детей с язвенной болезнью желудка позволяют выявить рецидивы заболевания в 3 раза реже, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет наиболее тяжелый вариант сочетанной локализации язвенной болезни у детей, удельный вес которой составляет 6%, а частота осложненного течения - 19,5%. Среди пациентов достоверно преобладают мальчики (58%).

Основные клинические симптомы у больных с двойной локализацией язвы существенно не отличаются от проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Уровень кислотно-пептической агрессии желудочного сока у детей с одновременным обострением язв желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно выше, чем при обострении дуоденальной язвы.

У большинства детей с двойной локализацией язв выявляются рецидивы.

Осложнения язвенной болезни в детском возрасте отмечаются у 8,5% больных. У мальчиков осложнения заболевания наблюдаются в 2 раза чаще, чем у девочек. Во всех возрастных группах (дошкольники, младшие и старшие школьники) они встречаются примерно с одинаковой частотой (в пределах 8%).

В структуре осложнений язвенной болезни доминируют кровотечения - 80%, которые при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки встречаются в 6 раз чаше, чем при язвах желудка, на втором месте по частоте - стенозирующие процессы — 11 %. которые также чаще определяются в двенадцатиперстной кишке и реже в области привратника.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается резкими болями с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, изжога. Диагноз стеноза и пенетрации уточняется при рентгено-эндоскопических исследованиях.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула.

Диагностика. Основным в диагностике язвенной болезни является эндоскопический метод — гастродуоденофиброскопия, рекомендуемый для широкого использования в клинической практике.

Гастродуоденофиброскопия позволяет выявить локализацию и стадию язвенного процесса, провести прицельную аспирационную биопсию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки для уточнения характера и выраженности патоморфологических изменений.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта проводится как при осложненных состояниях (подозрение на перфорацию, пенетрацию язвенных дефектов), так и в порядке планового обследования (постоянные, несмотря на адекватную терапию, боли в животе, а также у больных с частыми рецидивами заболевания).

Функциональное состояние желудка оценивается путем проведения зондовых методов исследования (фракционное желудочное зондирование, внутрижелудочная рН-метрия).

Секреторная функция желудка включает в себя характеристику кислотной продукции и активности протеолитических ферментов.

Метод внутрижелудочной рН-метрии позволяет оценить кислото-нейтрализующую функцию желудка. При язвенной болезни наиболее характерно непрерывное кислотообразование средней и высокой интенсивности корпусного отдела натощак и после раздражителя 1,6 - 2,0 и 0,9 - 1,5 ед. рН и декомпенсированное состояние антрального отдела желудка (разница рН корпусного и антрального отделов меньше 1 ед. рН).

Для суждения о причине гиперсекреции применяют атро-пиновый тест, позволяющий судить о толерантности желудочных желез к холинергическим влияниям. Он может быть положительным (повышение рН после подкожного введения атропина сульфата в возрастной дозе от 0,3 ед. рН и более) и отрицательным — разница не более чем на 0,2 ед. рН.

При наличии противопоказаний к зондовым методам используются беззондовые ориентировочные методы определения кислотности (определение уропепсина в моче, саливарный ацидотест).

В последние годы в диагностике язвенной болезни стал применяется метод ультразвуковой диагностики, позволяющий изучить структурные изменения стенки желудка и прилегающих тканей, оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка.

Наиболее точные результаты дает эндосонография (в эндоскопе имеется дополнительный высококачественный ультразвуковой датчик), но из-за высокой стоимости аппаратуры метод пока не доступен для широкого применения.

Диагностику хеликобактериоза следует проводить с помощью методов, устанавливающих наличие в организме больного либо самих бактерий, либо продуктов их жизнедеятельности. Среди них в нашей стране наиболее часто применяются морфологический — окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри; уреазный — определение уреазной активности бактерий в биоптате слизистой оболочки, помещенном в жидкую среду, содержащую буфер и индикатор; иммунологический метод — выявление антихеликобактерных антител или проведение ПЦР-диагностики. Последняя дает возможность не только обнаружить наличие бактерий, но и выявить их генетическую гетерогенность, прежде всего диагностировать их CagA+ и VacA+ фенотипы, определяющие наибольшую цитолитическую активность бактерий.

Наиболее доступными в практическом здравоохранении в настоящее время являются морфологические методы. Они позволяют выявить локализацию колонизации в отделах желудка и оценить их полуколичественно как слабую (+) при нахождении 20 микробных тел в поле зрения при увеличении в 30 раз, умеренную (++) при нахождении от 20 до 40-50 микробных тел в поле зрения и высокую (+++) при большем количестве. Эти методы за исключением уреазного применяются также для оценки эффективности эрадикации хеликобактериоза.

Дифференциальная диагностика. При выявлении язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дифференциальный диагноз язвенной болезни проводится с многочисленной группой патологических состояний, сопровождающихся гастродуоденальными изъязвлениям, так называемыми симптоматическими или вторичными язвами.

Несмотря на различные причины и механизмы развития острых симптоматических язв, они отличаются трудностью клинического распознавания и риском развития жизнеугрожающих осложнений, таких как перфорация, кровотечение.

В отличие от язвенной болезни у детей с острыми симптоматическими язвами отсутствует типичный болевой синдром и диспепсические расстройства, сезонность и периодичность обострений.

Различают следующие типы острых гастродуоденальных язв.

«Стрессовые» язвы, возникающие вследствие разнообразных и чрезвычайных раздражителей, которыми могут быть тяжелые психоэмоциональные и физические травмы, оперативные вмешательства, шок, обморожения, сепсис, тяжелое течение инфекционных заболеваний, наличие сердечно-легочной, печеночной, почечной недостаточности. В эту группу относят также язвы Курлинга, возникающие при обширных ожогах и язвы Кушинга, обусловленные черепно-мозговой травмой, нейрохирургическими операциями, поражениями центральной нервной системы и гипофиза.

Важнейшим звеном патогенеза этих острых язв является ишемия слизистой оболочки, возникающая вследствие чрезмерного выброса в кровь катехоламинов.

Клинические проявления стрессовых язв скудны, так как болевой синдром встречается редко, а первым признаком является остро возникшее желудочно-кишечное кровотечение, частота которого может достигать 50%. Возможно и прободение язв.

Основная локализация стрессовых язв — желудок, реже они располагаются в пилоробульбарном отделе.

Лекарственные язвы. Ульцерогенным свойством обладают различные медикаменты, чаще всего кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, резерпин, кофеин, цитостатики и др. Они нарушают защитный барьер слизистой оболочки желудка, стимулируют выработку соляной кислоты.

Обычно лекарственные язвы протекают бессимптомно, с локализацией в желудке, внезапно проявляясь в виде осложнений. На фоне повторных курсов приема препаратов они могут сопровождаться изжогой, тошнотой, болями в эпигастрии, возникающими через 10-15минут после приема препарата.

Вторичные симптоматические язвы. Особенности их патогенеза и клинические проявления в значительной мере определяются характером основного заболевания.

Гепатогенные язвы встречаются в основном у детей с циррозом печени и хроническим гепатитом. Локализуются чаще в желудке, реже в двенадцатиперстной кишке. Большое значение при этом придается нарушению кровотока в портальной вене, аутоимунному процессу, что вызывает гипоксию слизистой оболочки, трофические и микроциркуляторные расстройства. Клиническая картина гепатогенных язв атипична, они плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения.

Панкреатогенные язвы развиваются на фоне хронических заболеваний поджелудочной железы, располагаются, как правило, в двенадцатиперстной кишке. Патогенетическое значение в язвообразовании придается уменьшению секреции бикарбонатов поджелудочной железой, при одновременном повышенном освобождении кининов, гастрина. Для этих язв характерен выраженный болевой синдром, связь его с приемом пиши. Течение язвенного процесса упорное, однако малосклонное к осложнениям.

Эндокринные язвы у детей по сравнению со взрослыми встречаются намного реже. При сахарном диабете у больных изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов. Клинические проявления язв при сахарном диабете малосимптомны, однако на фоне комы (гипер- или гипосмолярной) возможны желудочно-кишечные кровотечения.

Гастродуоденальными изъязвлениями в 10% сопровождается гиперпаратиреоз. Язвы обычно локализуются в двенадцатиперстной кишке и отличаются тяжелым течением.

При хронических неспецифических заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы, в основе вторичных симптоматических язв лежит длительная гипоксия слизистой оболочки желудка. У больных отмечается стертая клиническая симптоматика, которая маскируется основным заболеванием.

Эндоскопическая картина острых симптоматических язв весьма характера. Они могут быть как одиночными, так и множественными. Диаметр язвы обычно не превышает 1 см. Чаще встречаются плоские (некратерообразные) язвы с гладкими четкими краями, дно их покрыто фибрином. Вокруг дефекта определяется венчик гиперемии ярко-красного цвета, воспалительный вал отсутствует. Преобладание некротических процессов придает язвам вид «штампованных» дефектов слизистой оболочки. Характерной особенностью острых язв, в противоположность хроническим, является их быстрая эпителизация.

Прогноз. Благоприятное и неблагоприятное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, прежде всего, определяется частотой рецидивирования заболевания и сроками заживления язв.

При этом на характер течения заболевания оказывали влияние как фоновые факторы (пол, возраст ребенка, наследственная отягощенность по язвенной болезни, сезон года, характер сопутствующей патологии), так и особенности самой язвенной болезни (локализация, численность, размер и глубина язвенных дефектов, распространенность и выраженность структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, степень повышения местных факторов агрессии и снижения факторов защиты) (табл. 2).

Лечение больных язвенной болезнью сводится к воздействию на организм ряда лечебных факторов (режима, лечебного питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии) с целью ликвидации обострения заболевания, стимуляции заживления язвы, предупреждения осложнений.

Основа комплексного лечения — диетотерапия. Она строится на принципах антацидных свойств пищи, механического, химического, термического щажения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. Питание должно осуществляться 4-5 раз в день. Используются лечебные диеты 1а, 16, 1. Следует исключить маринады, острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли, продуктов, богатых холестерином.

Медикаментозная терапия строится по патогенетическому принципу, предусматривает одновременное или последовательное воздействие на основные патогенетические механизмы и базируется на двух основных подходах: 1) эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori и 2) подавление желудочной кислотной продукции.

Основой лечения является использование схем тройной эрадикационной терапии Helicobacter pylori на основе блокаторов протонного насоса или Н2-гистаминовых рецепторов в сочетании с антибиотиками, метронидазолом и нитрофуранами, которые входят в национальные рекомендации по лечению Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваний (г. Маастрих — 2000 г.) или квадротерапии с дополнением предыдущих схем коллоидным субцитратом висмута (де-нол). Применение де-нола возможно также и в тройных схемах вместо антисекреторных препаратов.

Дополнительно после назначения эрадикационной терапии назначают препараты, нейтрализующие НС1: всасывающиеся и не всасывающиеся антациды и ее блокаторы. При сохраняющемся воспалении в гастродуоденальной слизистой назначают препараты, образующие защитную пленку (коллоидный висмут и сукральфат).

Для лечения язвенной болезни в комплексной терапии могут быть использованы продукты лечебного питания (антацидный бифилакт, обогащенный витаминами «С» и «Е», молочнокислый лактобактерин, обогащенный физиологическими дозами сульфата цинка).

Фитотерапия. Наряду с медикаментозными средствами применяется фитотерапия. Лечение лекарственными растениями рассчитано на повышение естественных, защитных и компенсаторных реакций организма, коррекцию метаболических процессов, введение недостающих витаминов, минеральных солей, гормонов и других биологически активных веществ. Лечебное действие настоев и отваров из растений основано на их противовоспалительном, седативном, бактерицидном, спазмолитическом воздействии на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. Фитотерапия дифференцируется в зависимости от фазы заболевания. Так, при обострении язвенной болезни показаны отвары и настои ромашки аптечной, валерианы лекарственной, мяты перечной, кровохлебки лекарственной, тысячелистника, шиповника. В фазе ремиссии назначается аир болотный, алтей лекарственный, зверобой, сушеница топяная, подорожник большой, крапива двудомная.

Физиолечение. Местное физиотерапевтическое воздействие применяют, начиная со 2-й клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни, а тепловые процедуры (парафин, озокерит), — начиная с 3-ей стадии заживления язвы.

Основным принципом физиолечения язвенной болезни у детей является выбор щадящих процедур и использование небольших их дозировок.

Больным с повышенной возбудимостью, с расстройством сна целесообразно применять импульсный ток низкой частоты, по методике электросна, используя при этом преимущественно низкие и средние частоты. Электросон оказывает на организм успокаивающее действие.

Детям с выраженной вегетативной дисфункцией показан бромэлектрофорез на воротниковую область, чередуя эти процедуры с хвойными ваннами (температура 36-37°С). Эффективным методом воздействием является ультразвук, который производит своеобразный «микромассаж» тканей, усиливает в них обменные процессы, оказывает противовоспалительное действие.

Учитывая роль сосудистого фактора и наличие местной гипоксии слизистой, патогенетически обоснованным методом лечения является гипербарическая оксигенация (8-10 сеансов) в качестве самостоятельного метода и в сочетании с медикаментозной терапией, которую назначают больным с длительно не рубцующимися язвами и при отсутствии эффекта от консервативной терапии

В лечении детей с язвенной болезнью не утратил своего значения и электрофорез лекарственных веществ, обладающих аналгезирующим и репаративным эффектом (новокаин, папаверин, платифиллин, сульфат цинка и др.), а также рассасывающим действием на рубцовые изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке (лидаза, террилитин).

Магнитотерапия способствует быстрой ликвидации клинических проявлений заболевания, ускорению заживления язвенных дефектов. Эти процедуры хорошо переносятся больными, имеют минимум противопоказаний.

Синусоидально-модулированные токи, благодаря воздействию на моторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, обладают хорошим болеутоляющим эффектом, а также улучшают трофику тканей.

Применяются лазеро- и иглорефлексотерапия.

Терапия больных язвенной болезнью, неассоциированноп с Helicobacterpylori. В терапии больных язвенной болезнью, неас-социированной с Helicobacter pylori используются все перечисленные выше средства, за исключением антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения — не менее 4 недель.

Хирургическое лечение показано при неэффективной медикаментозной терапии, наличии осложнений.

Санаторно-курортное лечение детей с язвенной болезнью. Задача санаторно-курортного лечения - предотвратить обострение язвенной болезни и пролонгировать ремиссию. При отборе больных язвенной болезнью для санаторного лечения необходимо учитывать общее состояние, давность и стадию заболевания, состояние других органов и систем, наличие сопутствующих заболеваний, особенности курорта и сроки лечения в различных санаторных учреждениях (местные санатории и расположенные на курорте, оздоровительный лагерь санаторного типа, санаторное отделение стационара).

Показания для направления детей с язвенной болезнью на санаторное лечение:

1. В местные санатории и расположенные на курорте со сроком лечения 36-45 дней: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 3 месяца после обострения, без стенозирования, пенетрации и при отсутствии кровотечения в течение последних 6 месяцев в фазе неполной (стадия язвы III) и клинической ремиссии.

2. В санатории для родителей с детьми со сроком пребывания 24 дня и в оздоровительные лагеря санаторного типа следует направлять детей с легким течением язвенной болезни (как правило, до двенадцатилетнего возраста, с ремиссией заболевания около года и отсутствием осложнений).

3. Санаторное отделение стационара предназначено для лечения наиболее тяжелого контингента больных язвенной болезнью (как правило, пубертатного возраста, с наследственной отягощенностью, частыми рецидивами и осложнениями заболевания в анамнезе), а также для оздоровления детей с язвенной болезнью дошкольного возраста.

Противопоказания. Не показано направлять на бальнеологические курорты больных с обострением язвенной болезни, а также при сочетании у них следующих факторов: пубертатный возраст, наследственная отягощенность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, развившейся у родственников в молодом возрасте, частые рецидивы (2 и более в году), осложнения в анамнезе, со стабильно высоким кислотообразованием желудочного сока и декомпенсацией ощелачивающей функции антрального отдела желудка, несмотря на проводимую терапию, стабильной картиной активности эрозивно-геморрагического и гипертрофического гастродуоденита, а также из контрастных климато-гeoграфических зон.

4. Наиболее оптимальными сроками направления больных на санаторное лечение являются первые 3 месяца после обострения, а не через 3 месяца как это было принято ранее.

5. Санаторно-курортное лечение детей, больных язвенной болезнью, должно быть комплексным. Оно включает следующие факторы: лечебный режим двигательной активности, диетическое питание, внутреннее и наружное применение минеральных вод, грязевые аппликации, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, психо-иглорефлексотерапию, по показаниям - медикаментозные средства. Санаторно-курортное лечение показано проводить ежегодно в течение трех лет.

6. Общие подходы к профилактике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Предупреждение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является основной гастроэнтерологии и может быть достигнуто посредством первичной и вторичной профилактики.

7. Методика первичной профилактики базируется на выявлении факторов риска, способствующих формированию заболевания, устранение которых снижает вероятность развития неблагоприятного его течения.

8. Вторичная профилактика включает комплекс реабилитационных мероприятий групповой системы диспансеризации. В качестве основного критерия, определяющего их объем, берется стадия заболевания, в зависимости от которой и выделены группы учета (стадия стойкой ремиссии, ремиссии, реконвалесценции, обострения заболевания).

9. Эффективность восстановительного лечения оценивается не только по исчезновению клинических симптомов заболевания и морфофункциональных показателей, но и по динамике движения больных по группам учета.

10.Диспансерное наблюдение может осуществляться в условиях поликлиники, реабилитационного центра, школы интерната гастроэнтерологического профиля. Использование системы диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе в современных экономических условиях позволило улучшить качество специализированной медицинской помощи, снизить в 1,5-3,6 раза число рецидивов заболевания и облегчить тяжесть течения патологического процесса.

11