Студент должен знать

1. Эмбриогенез системы пищеварения

2. Строение пищевода, желудка, желчного пузыря у детей

3. Физиологию пищеварения в детском возрасте.

4. Этиологию хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

5. Роль H.pylori в развитии хронического воспаления слизистой оболочки желудка.

6. Факторы защиты и агрессии желудка.

7. Классификацию хронического гастродуоденита, язвенной болезни у детей.

8. Характерную клиническую картину патологии верхних отделов органов пищеварения.

9. Клинику дискинезии желчевыводящих путей в зависимости от ее вида.

10. Функциональные и биохимические показатели исследований органов пищеварения.

11. Принципы диагностики и лечения хронического гастродуоденита, язвенной болезни, дискинезии желчевыводящих путей в детском возрасте.

Студент должен уметь

1. Обследовать пищеварительную систему у детей: осмотр, пальпация, перкуссия;

2. Обосновывать синдромы поражения желудочно-кишечного тракта; Оценивать результаты желудочного и дуоденального зондирований; Составлять план обследования больного с патологией желудочно-кишечного тракта;

3. Составлять план лечения при патологии верхних отделов пищеварительного тракта;

4. Составлять рекомендаций по профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Учебная карта занятия

а) контрольные вопросы по теме занятий:

1. Эмбриогенез системы пищеварения

2. Строение пищевода, желудка, желчного пузыря у детей

3. Физиология пищеварения в детском возрасте.

4. Этиология хронического гастродуоденита и язвенной болезни.

5. Роль H.pylori в развитии хронического воспаления слизистой оболочки желудка.

6. Факторы защиты и агрессии желудка.

7. Классификация хронического гастродуоденита, язвенной болезни у детей.

8. Характерная клиническая картина патологии верхних отделов органов пищеварения.

9. Клиника дискинезии желчевыводящих путей в зависимости от ее вида.

10. Функциональные и биохимические показатели исследований органов пищеварения.

11. Принципы диагностики и лечения хронического гастродуоденита, язвенной болезни, дискинезии желчевыводящих путей в детском возрасте.

Б) самостоятельная работа во внеаудиторное время:

1. Вопросы по теме для самостоятельного изучения

2. Работа с литературой.

3. Подготовка реферативных сообщений.

4. Решение тестовых заданий и ситуационных задач из сборника.

в) самостоятельная работа в аудиторное время (инструкции для самостоятельной работы):

1. получают инструкцию по самостоятельной работе в устной форме

2. студентам выдаются схемы сбора анамнеза и и обследования больного

3. самостоятельно осуществляют курацию больных

4. образцы ведения документации.

5. студенты заполняют дневники микрокурации с оценкой

6. проводится обоснование клинического диагноза с учетом дополнительных методов обследования

г) форма контроля самостоятельной работы студентов

1. Выполнение тестовых заданий – приложение №2

2. Решение ситуационных задач приложение № 3

3. Доклад реферативных сообщений

4. Отчет по курации больных

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

1. физиология пищеварения

2. анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детей

3. фармакологическое действие препаратов, воздействующих на НС1 желудочного сока

Вопросы по теме, выносимые на экзамены:

1. Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения.

2. Хронический гастродуоденит. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

3. Язвенная болезнь. Этиопатогенез, классификация, клиника, лечение, профилактика.

4. Дискинезии желчевыводящих путей у детей. Этиопатогенез, клинические формы лечение.

Практические навыки:

1. Методика исследования пищеварительной системы у детей: осмотр, пальпация, перкуссия;

2. Обоснование синдромов поражение желудочно-кишечного тракта; Оценка результатов желудочного и дуоденального зондирований; Составление плана обследования больного с патологией желудочно-кишечного тракта;

3. Составление плана лечения при патологии верхних отделов пищеварительного тракта;

4. Составление рекомендаций по профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Темы для реферативных сообщений:

1. Симптоматические язвы.

2. Лечебное питание при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта

3. Синдром желтухи у детей: причины, дифференциальный диагноз

Список литературы по теме

Основная:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. -М., 2001.

2. Болезни органов пищеварения у детей / Под ред. Баранова. - М., 2001.

3. Материалы лекции.

Дополнительная:

1. Болезни органов пищеварения у детей. / Под ред. А.В. Мазурина. - М., 1984.

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - СПб., 2000.-928 с.

3. Усов И.Н. Здоровый ребенок. - Минск, 1984. - 207 с.

4. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. - Ленинград, 1984. - 360 с.

5. Пайков В.Л., Хацкель СБ., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справочное руководство. - СПб., 1998.

6. Узунова А.Н., Петрунин А.А., Абрамовская Л.В. Диагноз хронического гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни у детей по результатам клинико-морфологических сопоставлений. Учебно-методические рекомендации. - Челябинск, 2000.

7. Ипатов Ю.П., Переслегина И.А. Функциональные и лабораторные показатели здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний органов пищеварения: Справочник. - Н.Новгород, 2001. - 56 с.

8. Волосников Д.К., Лопатина О.В. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта у детей, ассоциированные с Helicobacter pylori. Учебно-методические рекомендации. -М., 1999.

9. Современные методы диагностики Helicobacter pylori у детей: Пособие для врачей. -М., 2000.

10. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Хинтинская М.С. Холепатии у детей и подростков. - М., 2000.

11. Маев И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит. Учебное пособие. - М., 2005.

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от « 28 августа 2009г. ( протокол № 1 )

Зав. кафедры пропедевтики детских

болезней и педиатрии д.м.н., проф. _________________А.Н. Узунова

АФО желудочно-кишечного тракта у детей

Закладка организации пищеварения происходит на ранней стадии эмбрионального развития. Уже к 7-8 дню из эндодермы → первичная кишка, из которой на 12-ый день образуются 2 части: внутризародышевая (будущий пищеварительный тракт), внезародышевая (желточный мешок).

С 4 недели эмбриогенеза начинается образование различных отделов:

из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть 12-перстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени;

из средней кишки формируется часть 12-перстной кишки, тощей и подвздошной кишок;

из задней – развиваются все отделы толстой кишки.

АФО

Полость рта имеет особенности, обеспечивающие акт сосания:

• относительно малый объем полости рта;

• большой язык;

• хорошее развитие мышц рта и щёк;

• валикообразные дупликатуры слизистой оболочки десен;

• жировые тела (комочки Беша);

• слюнные железы недостаточно развиты.

Пищевод к рождению сформирован. Вход в пищевод у новорожденного на уровне между III и IV шейными позвонками, в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков. Воронкообразной формы. Длина пищевода с возрастом увеличивается. Анатомические сужения выражены слабо.

Переход пищевода в желудок во все периоды детства на уровне X-XI грудных позвонков.

Желудок у детей грудного возраста расположен горизонтально. По мере того, как ребенок начинает ходить ось желудка становится вертикальной.

• у новорожденных слабое развитие дна и кардиального отдела

• кардиальный сфинктер развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно (склонность к срыгиванию);

• в слизистой мало желез (секреторный аппарат развит недостаточно и функциональные способности его низкие);

• состав желудочного сока такой же, но кислотная и ферментная активность более низкие;

• основной фермент желудочного сока – химозин (сычужный ферменты), обеспечивающий створаживание молока;

• липазы мало и низкая ее активность;

• сроки эвакуации пищи из желудка зависят от вида вскармливания;

• моторика ЖКТ замедлена, перистальтика вялая;

• физиологический объем меньше анатомической вместимости и при рождении составляет 7 мл. На 4-е сутки – 40-50 мл, к 10 дню – до 80 мл. К концу 1 года – 250 мл, к 3 годам – 400-600 мл. В возрасте 4-7 лет емкость желудка увеличивается медленно, к 10-12 годам она составляет 1300-1500 мл.

С началом энтерального питания быстрыми темпами начинает возрастать количество желудочных желез. Если у плода на 1 кг массы тела приходится 150-200 тыс. желез, у 15-летнего – 18 млн.

Pancreas

• к рождению pancreas окончательно не сформирована;

• при рождении масса ( 3 г, у взрослого в 30 раз больше. Наиболее интенсивно железа растет в первые 3 года и в пубертатном периода.

• в раннем возрасте поверхность железы гладкая, а к 10-12 годам появляется бугристость, что обусловлено выделением границ долек. У новорожденных наиболее развита головка поджелудочной железы;

• внутриутробно начинает секретироваться трипсин, химотрипсин; с 12 недели – липаза, фосфолипаза А; амилаза лишь после рождения;

• секретивная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту;

Печень

• паренхима мало дифференцирована;

• долчатость выявляется только к 1 году;

• к 8 годам морфологическое и гистологическое строение печени как у взрослых;

• несостоятельна ферментативная система;

• к рождению печень является одним из самых крупных органов (1/3 - 1/2 объема брюшной полости, а масса = 4,38% от общей массы); левая доля очень массивна, что объясняется особенностями кровоснабжения;

• фиброзная капсула тонкая, имеются нежные коллагеновые и эластические волокна;

• у детей 5-7 лет нижний край выходит из-под края правой реберной дуги на 2-3 см;

• в составе печени у новорожденного больше воды, в то же время меньше белка, жира, гликогена;

• имеются возрастные изменения микроструктуры клеток печени:

• у детей 1,5% гепатоцитов имеют 2 ядра (у взрослых – 8,3%);

• гранулярный ретикулум гепатоцита развит в меньшей степени;

• много свободно лежащих рибосом в эндоплазматической сети гепатоцита;

• в гепатоците обнаруживается гликоген, количество которого увеличивается с возрастом.

Желчный пузырь у новорожденного скрыт печенью, имеет веретенообразную форму ≈ 3 см. Желчь по составу отличается: бедна холестерином; желчными кислотами, содержание желчных кислот в печеночной желчи у детей в возрасте 4-10 лет меньше, чем у детей первого года жизни. В возрасте 20 лет их содержание вновь достигает прежнего уровня; солями; богата – водой, муцином, пигментами. С возрастом меняется соотношение гликохолевой и таурохолевой кислот: увеличение концентрации таурохолевой кислоты повышает бактерицидность желчи. Желчные кислоты в гепатоците синтезируются из холестерина.

Кишечник

• относительно длинее по отношению к длине тела (у новорожденного 8,3:1; у взрослого 5,4:1). У детей раннего возраста, кроме того, кишечные петли лежат более компактно, т.к. малый таз не развит.

• у детей раннего возраста отмечается относительная слабость илеоцекального клапана, в связи с чем содержимое слепой кишки, наиболее богатое бактериальной флорой, может забрасываться в подвздошную кишку;

• благодаря слабой фиксации слизистой оболочки прямой кишки у детей нередко может возникать ее пролапс;

• брыжейка более длинная и легкорастяжимая (легко = перекруты, инвагинация;

• сальник короткий → перитонит разлитой;

• особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют более высокую всасывательную способность и вместе с тем недостаточно барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой для токсинов, микробов;

У детей всех возрастов высока мальтазная активность слизистой оболочки тонкой кишки, в то время как сахаразная активность ее значительно ниже. Лактазная активность слизистой, отмеченная на первом году жизни, с возрастом постепенно падает, сохраняясь на минимальном уровне у взрослого. Дисахаридазная активность у детей старшего возраста наиболее выражена в проксимальных отделах тонкого кишечника, где в основном всасываются моносахариды.

У детей старше 1 года, как и у взрослых, продукты гидролиза белка всасываются преимущественно в тощей кишке. Жиры начинают всасываться в проксимальном отделе подвздошной кишки.

В тонком кишечнике всасываются витамины и минеральные вещества. Проксимальные его отделы являются главным местом всасывания нутриентов. Подвздошная же кишка является резервной зоной всасывания.

Длина толстого кишечника у детей разного возраста равна длине тела ребенка. К 3-4 годам строение отделов толстого кишечника ребенка становится сходным с анатомией соответствующих отделов кишечника взрослого.

Сокоотделение железами толстого кишечника у детей выражено слабо, но оно резко возрастает при механическом раздражении слизистой.

• двигательная активность очень энергичная (учащение акта дефекаций).

К рождению все ферменты мембранного пищеварения, обладают высокой активностью, топография ферментативной активности на протяжении тонкого кишечника или дистальный сдвиг, что понижает резервные возможности мембранного пищеварения. В то же время внутриклеточное пищеварение, осуществляемое пиноцитозом у детей 1-го года жизни, выражено значительно лучше.

Транзиторный дисбактериоз проходит самостоятельно с 4-го дня

в 60-70% - патогенетический стафилококк

у 30-50% - энтеробактериальный, Candida

10-15% - протей

Испражнения:

Меконий (содержимое кишечника, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди; состоит из клеток кишечного эпителия, околоплодных вод).

Переходный стул (после 3-го дня)

Стул новорожденного (с 5-го дня

рождения).

I. Фаза асептическая (стерильная).

II. Фаза заселения флорой (дисбактериоз совпадает с токсического эритермой).

III. Фаза вытеснения флоры бифидобактерий.