Система мочеотделения

Мочеиспускание - частота мочеиспускания днем, ночью, количество мочи в сутки, резь, жжение, боли при мочеиспускании, наличие непроизвольного мочеиспускания, затруднения при мочеиспускании, изменения цвета мочи, наличие крови во время мочеиспускания (цвета "мясных помоев", сгустками, "червячками").

Боли в поясничной области, их характер (острые, тупые, постоянные, приступообразные и т.п.), иррадиация, длительность, связь с мочеиспусканием.

Цвет и прозрачность мочи - нормальный, темный, цвета “мясных помоев”, пива и т. д.; наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце.

Опорно-двигательная система

Боли в суставах, костях, мышцах конечностей, позвоночнике (в каких отделах) - характер болей, интенсивность, длительность, летучесть, связь с переменой погоды, с движением, появление болей в покое, ночью.

Утренняя скованность, ее длительность.

Ограничение движений в суставах и позвоночнике.

Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

Эндокринная система и кожа

Нарушения роста и телосложения.

Нарушение веса (ожирение, истощение).

Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета).

Кожные сыпи - где возникают, характер высыпаний, с чем связаны.

Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее характер), оценка полового влечения.

Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

Нервная система, органы чувств

Головная боль - локализация, характер, с чем связано ее возникновение, периодичность, продолжительность, сопутствующие симптомы: шум в ушах, головокружение, чем снимается.

Головокружение - условия появления, характер.

Шум в голове

Сон - глубина, продолжительность, характер сновидений.

Изменение настроения, отношения с окружающими, появление галлюцинаций, бредовых и навязчивых идей.

Внимание, память на настоящие и прошлые события.

Обмороки - частота, обстоятельства возникновения.

Нарушение походки, слабость в конечностях, дрожание, судороги.

Нарушение кожной чувствительности - гипестезии, парестезии, гиперестезии.

Нарушения слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса.

История настоящего заболевания

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

1. Начало болезни

Необходимо выяснить время появления и характер первых симптомов заболевания (с обязательной детализацией всех выявленных симптомов в хронологической последовательности). При острых заболеваниях – день и время, при хронических – год, месяц, но не время последнего обострения. Начало: острое, постепенное, незаметное.

2. Течение болезни

Подробно в хронологическом порядке (желательно в возрастном аспекте) описывается развитие болезни, присоединение новых симптомов, их характер и взаимосвязь – от начала заболевания до начала курации больного, включая и время пребывания в клинике. Если заболевание имеет хроническое течение, выясняется частота и длительность обострений, время их появления, причины. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного в стационар.

3. Причина болезни с точки зрения больного

Выясняются обстоятельства, предшествующие заболеванию, которые могли способствовать его возникновению (физическое, умственное переутомление, переохлаждение, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение режима сна, питания и др.)

4. Обращение за медицинской помощью

Через какое время после начала заболевания обратился за медицинской помощью, оказанная помощь и ее эффект, а также результаты проводившихся диагностических мероприятий, установленный диагноз, лечение и его результаты (можно использовать медицинскую документацию: справки, заключения по результатам исследований, амбулаторные карты и др.).

5. Мотивы госпитализации:

а) уточнение диагноза,

б) отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе,

в) обострение болезни,

г) невозможность соответствующего обследования и/или лечения в других медицинских учреждениях.

В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни, лечебным мероприятиям, отношение к манипуляциям, процедурам, переживания в связи с болезнью.