Этиология и патогенез болезни

Излагаются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Особо подчеркиваются этиологические факторы и патогенетические механизмы, сыгравшие решающую роль в развитии болезни у курируемого больного.

Лечение

Излагается лечение курируемого больного с учетом тяжести его состояния, характера течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также переносимости лекарственных препаратов.

План лечения:

1. Режим больного

2. Диета

3. Медикаментозная терапия включает этиологическое, патогенетическое, симптоматическое лечение. При назначении лекарственной терапии курируемому больному необходимо указывать дозу, кратность и длительность приема препарата. Целесообразность назначения данной терапии обосновывается. Рекомендуется избегать полипрогмазии и учитывать переносимость и совместимость лекарственных препаратов.

4. Физиотерапия и лечебная физкультура.

При соответствующих показаниях обсуждается необходимость хирургического и курортного лечения.

Профилактика основного заболевания и осложнений

Куратор излагает современные представления о профилактике основного заболевания (первичная профилактика - социальная и индивидуальная), а также меры по предупреждению прогрессирования и осложнений болезни (вторичная профилактика) у курируемого больного.

Дневник курации

На протяжении всего срока курации, кратко излагается динамика общего состояния больного и основных болезненных симптомов, а также данные дополнительных методов исследования, переливания крови, плевральной пункции, консультации врача смежной специальности. Анализируется эффект от проводимого лечения. Вносятся изменения в терапию в соответствии с изменившимся состоянием больного (отменяются ненужные препараты, назначаются дополнительные).

Прогноз и оценка трудоспособности

Прогноз определяется в отношении жизни больного, выздоровления и трудоспособности.

Прогноз в отношении жизни:

- благоприятный, если заболевание излечимо, больному не угрожают опасные для жизни осложнения, течение патологического процесса доброкачественное.

- сомнительный, если у больного не исключается полностью возможность летального исхода (учитывается возраст, степень прогрессирования заболевания, тяжесть осложнений, эффективность лечения и др. факторы)

- неблагоприятный, если неизбежен летальный исход.

Оценка трудоспособности производится в конце курации и решается в плане временной или стойкой утраты трудоспособности (степень утраты способности к выполнению профессионального труда) с учетом не только анатомических, но и функциональных нарушений со стороны пораженных органов и систем, а также с учетом профессии больного.

Эпикриз

Эпикриз составляется по окончании курации. Он является одним из наиболее ответственных разделов истории болезни, в котором отражается способность куратора правильно и глубоко понять сущность болезни, ее клинические проявления, оценить динамику патологического процесса, эффективность проводившейся терапии, а также умение прогнозировать заболевание и наметить пути дальнейшего ведения больного.

План составления эпикриза

1. Фамилия, имя, отчество больного и сроки его пребывания в стационаре (или курации).

2. Клинический диагноз и его обоснование (с использованием данных анамнеза, объективного и дополнительного обследования больного).

3. Проведенное лечение с момента поступления в клинику до окончания курации (режим, диета, медикаментозное лечение, физиотерапия) Указать наиболее эффективные виды лечения, а также побочные действия лекарственных препаратов, индивидуальную переносимость, аллергические реакции и курсовые дозы.

4. Динамика основных проявлений болезни (в том числе и лабораторных тестов), индивидуальные особенности течения болезни у курируемого больного.

5. Исход заболеваниям полное выздоровление, неполное выздоровление, улучшение, состояние без перемен, ухудшение.

6. Рекомендации по ведению больного после выписки (в амбулаторных условиях) в отношении режима, диеты, стойкой или временной утраты трудоспособности, медикаментозного, физиотерапевтического или курортного лечения, трудоустройства, диспансерного наблюдения.