Дополнительное обследование больного

После постановки предварительного диагноза намечается план дополнительного обследования больного, результаты которого позволят подтвердить предварительный диагноз и отвергнуть сходные заболевания. Дополнительное обследование больного должно помочь детальному выяснению отдельных сторон предполагаемого заболевания - степени активности, обширности поражения, функционального состояния пораженных систем и т.д. Эти данные позволят более полноценно провести дифференциальную диагностику, индивидуализировать лечение, оценить прогноз болезни, трудоспособность больного, наметить пути реабилитации.

В этом разделе приводят результаты лабораторного и инструментального исследования, больного, а также данные консультантов.

По результатам каждого из методов делается заключение: норма или патология, в последнем случае - в чем она заключается и о чем может свидетельствовать.

Дифференциальный диагноз

Цель дифференциального диагноза - выделить среди нескольких заболеваний, похожих друг на друга своими клиническими проявлениями, ту болезнь, которая имеет место у курируемого больного.

Разграничение сходных заболеваний начинается уже во время собирания анамнеза и проводится в течение объективного обследования больного и анализа дополнительного обследования. Оно проводится путем сравнения наиболее важных симптомов, выявленных у больного, с аналогичными симптомами при заболеваниях, в течение которых эти симптомы встречаются. Сопоставление проводится не только на уровне симптомов, но также на уровне синдромов. Выбирается то заболевание, для которого наиболее характерны симптомы и синдромы обнаруженные у курируемого больного. Вначале дифференцируются клинические проявления болезни, а затем данные дополнительного обследования.

В проведении дифференциального диагноза используются только те симптомы и результаты дополнительных исследовании, которые имеются у курируемого больного. Нельзя проводить дифференциальный диагноз по типу описания клиники того или иного заболевания. Данный раздел истории болезни является наиболее трудным для написания, он требует значительных знаний о клинических проявлениях целой группы сходных заболеваний.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз у курируемого больного ставится после получения данных дополнительного исследования и проведения дифференциальной диагностики. При его постановке приводится ссылка на обоснование предварительного диагноза (не повторяя этого обоснования), перечисляются показатели лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающих диагноз, и данные дифференциального диагноза, позволяющие отвергнуть другие сходные заболевания. С привлечением данных дополнительного исследования проводится отдельно обоснование всех положений диагноза: фазы заболевания, характера его течения, функциональных нарушений, осложнений как основного, так и сопутствующего заболеваний.

Примеры формулировки клинического диагноза:

1. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

2. Основное заболевание

Бронхиальная астма неконтролируемая с 3 ступенью терапии.

Осложнение основного заболевания – Дыхательная недостаточность I степени.

Сопутствующее заболевание – Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori, вне обострения