План исследования больного и составления истории болезни

История болезни является основным медицинским документом, в котором отражается состояние больного во время его наблюдения в лечебном учреждения. Она обеспечивает преемственность в лечении при переходе больного от одного врача к другому, дает возможность проследить объективную динамику болезни и свидетельствует о квалификации писавшего ее врача.

Предлагаемые Вашему вниманию методические рекомендации рассчитаны на студентов, занимающихся на кафедре внутренних болезней, и врачей-интернов, ординаторов. Они имеют цель облегчить запоминание схемы обследования больного, помочь формированию клинического мышления в плане построения диагноза и выбора лечебной тактики, а также приобретению навыков в правильном оформлении медицинской документации. Для облегчения оценки данных, полученных при клиническом обследовании больного, рекомендации заканчиваются приложением, в котором приведены нормативы основных лабораторных показателей и данные некоторых инструментальных методов исследования.

Общие сведения (паспортные данные)

1.Фамилия, имя, отчество больного. 2. Возраст.

3. Пол. 4. Семейное положение. 5. Образование 6. Профессия, должность. 7. Домашний адрес, телефон. 8. Место работы, телефон учреждения.

9. Фамилия, имя, отчество, телефоны ближайших родственников. 10. Дата и время поступления в клинику.

11. Диагноз направившего лечебного учреждения.

Анамнез Жалобы больного к началу курации

Рекомендуется задать вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?»- это дает возможность больному активно рассказать о своих неприятных ощущениях или страданиях, направляя его рассказ и уточняя характер жалоб. Например, для боли существенными признаками являются локализация, иррадиация, характер, интенсивность (степень индивидуальной переносимости), продолжительность, с чем связано возникновение боли, что уменьшает боль, динамика в течение суток (иногда недель, месяцев).

Пример описания боли: беспокоят боли в правом подреберье, тупые, с иррадиацией в эпигастральную область, средней интенсивности, усиливаются через 1,5-2 часа после жирной, острой, жареной пищи, уменьшаются через 30-40 мин. после приема но-шпы, баралгина.

Подобным образом уточняются и все прочие жалобы, высказанные больным.

Полученные от пациента жалобы должны быть подвергнуты критической оценке и обработаны стилистически.

Следует помнить, что вопросы, задаваемые студентом больному для детализации жалоб больного, должны быть не прямыми (т.е. не такими, ответы на которые дают больные в алгоритме «да-нет»), а косвенными, наводящими, т.е. такими, при ответах на которые сам больной подбирает термины-определения, характеризующие его ощущения.

Не принимаются жалобы, высказанные в виде диагноза или заболевания определенного органа. Например, на вопрос: «Что Вас беспокоит?» - больные нередко отвечают – «Холецистит» или «Печень». Нужно выяснить страдания больного, а не ранее поставленный диагноз, причем этот диагноз пациенты нередко ставят сами себе.

Расспрос о состоянии важнейших систем Общее самочувствие больного

Слабость, утомляемость, снижение работоспособности, температура тела, ознобы, потеря веса, развитие полноты, жажда, потливость.