6.3.7. Основные положения по ведению II триместра беременности

1. Осмотр беременных во II триместре проводят каждые 2 нед. Кроме физикального обследования (измерение массы тела, артериального давления на обеих руках), с 20 нед гестации проводят функциональные нагрузки для раннего выявления асимметрии и артериальной гипертензии. Проверяют, нет ли явных или скрытых отеков, осуществляют бимануальное влагалищное исследование (выявление ИЦН), повторяют цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определяют длину шейки матки. Осматривают шейку в зеркалах.

Повторяют лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, ЦМВ и токсоплазмоз, гонорейную инфекцию, антитела к резус-фактору (по показаниям), коагулограмму. По показаниям определяют уровни глюкозы крови, АФП, ХГ, Э₃, 17-гидроксипрогестерона.

Проводят УЗИ, допплерометрию.

2. При обследовании каждый раз необходимо уточнять срок беременности, состояние плода и соответствие фетометрических показателей параметрам гестационного срока.

3. Особое внимание следует обратить на ранние симптомы гестоза, которые могут появиться во второй половине беременности не только у больных женщин, но и у здоровых.

4. При наличии факторов риска во II триместре беременности (14—16, 20—22 нед) целесообразно провести медикаментозную профилактику плацентарной недостаточности и гестоза.

6.4. III триместр беременности (поздний плодный период)

6.4.1. Общие данные

Завершающая треть беременности характеризуется дальнейшим ростом плода, интенсивным созреванием его органов и систем, функциональным становлением единой регуляторной системы, которая позволяет плоду приспосабливаться к неблагоприятных факторам и компенсировать возникшие нарушения.

Регуляторная система включает прежде всего нервную систему и высшие структуры головного мозга, без которых новорожденный жить не может, эндокринные органы (гипоталамус, гипофиз, щитовидная железа и корковое вещество надпочечников), а также иммунную систему. На клетках нервной, эндокринной и иммунной систем имеются сходные рецепторы к биологически активным веществам и гормонам, что обеспечивает нейроиммунное взаимодействие физиологических, адаптационных и компенсаторных механизмов развивающегося и растущего плода.

В настоящее время установлено, что нейроны и лимфоциты снабжены одинаковыми рецепторами для кортикотропина, вазопрессина и β-эндорфина, через которые иммунная система и ЦНС обмениваются информацией между собой [Дранник Г. Н., 2003].

Установлено, что иммунокомпетентные клетки плода (и новорожденного) способны продуцировать кортикотропин, эндорфин, энкефалин. Доказана также возможность действия медиаторов иммунитета — ИЛ, интерферонов, ФИО — на нейроглиальные клетки и нейроны. В свою очередь нейроны мозга плода способны продуцировать ИЛ. Лимфоциты плода имеют на своей мембране рецепторы к инсулину, тироксину, соматотропину. Последний способен модулировать функцию Т- и В-лимфоцитов.

В III триместре врожденные пороки развития возникают редко из-за повышения устойчивости организма плода к воздействию повреждающих факторов. При возникновении инфекционного процесса в позднем фетальном периоде преобладают генерализованные формы и наличие множественных очагов воспаления. При воздействии инфекционного фактора или гипоксии происходит отставание морфологического и функционального созревания органов. Например, сохраняется значительное количество эмбриональных клубочков в корковом веществе почек, разрастание соединительной ткани в легких, разрастание эластической и фиброзной ткани в сердце плода. При доношенной беременности у новорожденного выявляют признаки незрелости.

В III триместре беременности происходит подготовка плода и матери к процессу рождения.

Основными характерными особенностями позднего плодового периода являются:

• возрастающее воздействие плода на организм матери;

• максимальное истончение и повышение проницаемости плацентарного барьера, сближающие материнский и плодовый кровоток;

• интенсивный рост плода, созревание его отдельных органов и систем, что необходимо для подготовки к жизни вне организма матери;

• усложнение гистоархитектоники мозга, трехмерное направление сосудов, обеспечивающее перераспределение кровотока в процессе родов;

• активизация функции коркового вещества надпочечников и щитовидной железы, совпадающие с формированием сосудистой системы в гипоталамусе и гипофизе;

• усиление кровоснабжения матки, которая во время беременности приравнивается к жизненно важным органам (сердце, печень, надпочечники);

• максимальное растяжение матки, которое начинается с 30 нед и завершается в 36 нед беременности;

• сбалансированное структурно-функциональное созревание органов плода, которые необходимы для жизнеобеспечения при рождении:

— дифференцировка альвеолярных клеток II типа и синтез сурфактанта в легких плода,

— продукция ферментных систем печени и рост микроворсин кишечника, обеспечивающих переход на другой тип питания.

От срока беременности, степени морфофункционального развития плода зависит его выживаемость в случае преждевременных родов. По данным мировой литературы, выживаемость родившихся плодов в 22 нед (масса 500 г) практически менее 1%, в 24 нед — до 30%, в 28 нед — 80%. При этом риск инвалидизации наиболее высок (около 40%) при родах в 24 нед и снижается до 10% к 27 нед. Таким образом, период между 24-й и 27-й неделей является критическим по отношению к родам, выживаемости и инвалидизации новорожденного.

К 28 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции, но они еще плохо адаптированы к более низкой, чем в матке, температуре, внешнему дыханию, другому типу питания.

Основной физиологической особенностью плаценты в III триместре беременности является физиологическая редукция, которая начинается с 37 нед, когда плод практически готов к внеутробной жизни:

• возможна саморегуляция жизненно важных функций;

• самостоятельное дыхание;

• переход на другой тип питания (грудное или искусственное).

Постепенно (особенно к концу внутриутробного развития) в плаценте появляются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, возникающими при физиологическом старении плаценты.

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (!) с 9,3 на 8-й неделе до 0,13 на 40-й неделе.

Материнский организм ограничивает рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты [Милованов А. П., 1998].