6.2.7. Обследование беременных женщин в I триместре
I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.
Первый осмотр производят в 8—14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20—24 нед, 36—38 нед, 40—41 нед.
Основные задачи обследования в I триместре следующие:
▲ Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ.
▲ Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям — другие специалисты).
▲ Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка.
▲ Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.
▲ Рекомендации по рациональному питанию, соблюдению режима труда и отдыха, психологической подготовке к материнству.
▲ Профилактика и лечение осложнений во время беременности.
При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее:
1. Выявить:
▲ Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.
▲ Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.
▲ Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.
2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.
При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).
В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80—115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.
3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW, Hbs, HCV. Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.
4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.
С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.
Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).
Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.
Первичные лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.
4. Определение содержания глюкозы в крови.
5. Группа крови, Rh-фактор, определение антирезусных антител.
6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.
7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.
8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).
9. Обследование на урогенитальную инфекцию.
Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа —ниже 30%. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.
Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.
Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:
• привычное невынашивание беременности неясного генеза;
• внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;
• артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;
• тромбоцитопения неясного генеза;
• ложноположительные реакции на сифилис;
• ранний токсикоз, гестоз;
• задержка внутриутробного развития плода;
• аутоиммунные заболевания.
При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания — ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.
Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9—10 нед беременности и позже:
• преднизолон или метипред 2,5—5 мг/сут;
• курантил 75,0 мг/сут за час до еды;
• трентал 300,0 мг/сут;
• фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).
Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.
Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.
При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.
Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы — более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.
Определение группы крови, Rh-фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh-изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.
Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24%. Плод заражается сифилисом во II триместре.
Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.
Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.
Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.
Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.
Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2—3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20—24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).
Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.
Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:
• исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, вирусов семейства Herpesviridae — BUT и ЦМВ;
• определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C.Trachomatis, M. Hominis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;
• микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.
Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.
Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.
В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:
• подтверждения наличия беременности;
• уточнения срока беременности;
• уточнения расположения плодного яйца;
• выявления многоплодной беременности;
• исключения пузырного заноса;
• исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;
• диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.
С помощью УЗИ можно выявить:
• гипоплазию зародыша;
• неиммунную водянку;
• кистозную гигрому шеи;
• анэнцефалию;
• spina bifida;
• цефалоцеле;
• кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;
• расщепление твердого неба;
• полидактилию;
• диафрагмальную грыжу;
• крестцово-копчиковые тератомы;
• агенезию почек;
• поликистоз почек;
• сросшихся близнецов.
Ультразвуковой диагностике доступны:
• большая часть пороков конечностей;
• гидронефроз;
• поликистоз почек;
• гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);
• расщелины лица;
• пороки нервной системы.
Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:
1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).
2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.
3. Наследственные заболевания в семье.
4. Кровнородственный брак.
5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).
6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).
7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).
8. Острые вирусные заболевания во время беременности.
9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.
10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.
Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):
• возраст беременной старше 35 лет;
• хромосомные аберрации у одного из супругов;
• наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;
• наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;
• изменение уровня АФП и ХГ;
• Х-сцепленные заболевания в семье.
Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.
При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.
Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.
Дополнительные методы исследования (по показаниям):
• гормональные;
• биохимические;
• иммунологические;
• гематологические:
— волчаночный антикоагулянт,
— АФС;
• инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).
Объем обследования беременных представлен в табл. 6.11 и на схеме 6.1.
Таблица 6.11. Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре
Срок беременности |
Методы исследования |
Первичное обращение (до 12 нед) |
Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, артериального давления (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах |
Повторные обращения (каждые 4 нед) |
Интерпретация полученных лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, определение ВИЧ, вирусов гепатита В и С, ЦМВ, возбудителя гонореи, антител к вирусу краснухи, группы крови, Rh-фактора; тромбоэластограмма, туберкулиновая проба Методы функциональной диагностики: УЗИ (8—12 нед) |
Схема 6.1. Антенатальная диагностика
