4.5.2. Особенности допплерографии при нормальном и осложненном течении родов

Принимая во внимание тесную взаимосвязь изменений гемодинамики в системе мать — плацента — плод с характером перинатальных исходов, важное значение приобретает влияние сократительной активности матки в родах на состояние МПК и ФПК.

Во время родов важнейшей особенностью гемодинамики матки является ее разделение на самостоятельные и функционирующие независимо друг от друга плацентарный и миометральный гемодинамические контуры. Миометральный сосудистый контур состоит из артерий, артериол, капилляров, венул, вен сосудистого депо матки и выводных венозных коллекторов. Плацентарный контур включает в себя спиральные артерии, впадающие в межворсинчатое пространство, которое дренируется венозными стволами, сообщающимися с сосудистым депо миометрия, а также выводными венозными коллекторами. При этом около 75—85% крови протекает через межворсинчатое пространство, а 15—25% составляет объем кровотока в миометральном контуре.

Физической основой движения крови через матку во время родов является наличие градиента между маточной артерией и венозной системой. Разница между средним артериальным давлением и давлением в венозной системе матки есть величина перфузионного давления.

Во время схваток происходит затруднение оттока крови из межворсинчатого пространства, что обусловлено следующими причинами. Экстрамуральные венозные коллекторы матки выходят из толщи миометрия в составе связок и окружены кольцеобразными мышечными волокнами. Однако мощность их сокращения существенно не уменьшает венозного оттока из матки при достаточном градиенте давления, возрастающего при повышении миометрального давления во время схватки. Пережатие просвета венозных сосудов, расположенных между слоями миометрия, наиболее значительно при сближении наружного и внутреннего мышечных слоев во время схваток. Сокращения миометрия во время родов приводят также к повышению давления в межворсинчатом пространстве и воздействуют на спиральные артерии. Повышение общей сосудистой резистентности сопровождается снижением кровотока через межворсинчатое пространство и уменьшением перфузионного давления, что в свою очередь способствует снижению интенсивности маточного и плацентарного кровотока.

В процессе родов отмечается циклический характер интенсивности кровотока в маточных артериях в зависимости от фаз сокращения матки. При нарастании силы сокращения миометрия кровоток в маточной артерии начинает снижаться (по сравнению с его уровнем между схватками). В этот момент увеличение сосудистой резистентности в маточной артерии обусловлено нарастанием давления в амниотической полости и межворсинчатом пространстве.

Наибольшее снижение интенсивности кровотока происходит во время пика схватки, что является следствием сужения спиральных артерий в результате переполнения межворсинчатого пространства кровью.

При последующем расслаблении матки на фоне снижения общей сосудистой резистентности скорость кровотока в маточной артерии нарастает, достигая в дальнейшем исходного уровня, характерного для периода между сокращениями матки. Величина сосудистой резистентности при нарастании силы сокращения матки несколько меньше, чем в период расслабления миометрия, что обусловлено большей продолжительностью периода расслабления матки по сравнению с фазой нарастания силы сокращения.

Во время схваток в маточной артерии систолическая скорость кровотока снижается незначительно, а более выражено уменьшается конечная диастолическая скорость, достигая в ряде случаев нулевых значений.

В процессе нормального течения родов в промежутках между сокращениями матки степень периферического сосудистого сопротивления кровотоку в маточной артерии несколько выше в сравнении с аналогичными показателями во время беременности, что обусловлено величиной миометрального давления, уменьшающего просвет спиральных артерий.

При гипоксии плода отмечается патологический характер МПК во время родов вследствие более высокого периферического сосудистого сопротивления в маточной артерии по сравнению с аналогичным показателем у рожениц, не имеющих осложнений. При сохраняющейся цикличности характера кровотока в зависимости от фаз сокращения матки его интенсивность при гипоксии снижена на протяжении всего цикла схватки. Эти нарушения обусловлены прежде всего сужением просвета спиральных артерий, что вызвано патологией второй волны инвазии цитотрофобласта.

Сократительная активность матки в родах оказывает влияние и на характер кровотока в артериях пуповины.

Интенсивность кровотока во время родов в артерии пуповины также изменяется циклически в зависимости от фаз сокращения матки как при нормальном состоянии плода, так и при гипоксии. Однако характер цикличности кровотока в артериях пуповины отличается от такового в маточных артериях.

В промежутках между схватками интенсивность кровотока в артериях пуповины несколько ниже, чем накануне родов. При нарастании силы сокращения матки в начальной фазе схватки периферическое сопротивление уже достигает наивысшего уровня, что влечет за собой максимальное снижение интенсивности кровотока в артериях пуповины. Ко времени пика схватки сопротивление несколько уменьшается и кровоток начинает нарастать.

При последующем расслаблении матки к концу схватки в артерии пуповины увеличивается интенсивность кровотока на фоне снижения периферического сопротивления с последующим восстановлением до исходного уровня, характерного для промежутка между схватками.

Смещение момента максимального снижения интенсивности кровотока в артерии пуповины в период нарастания силы сокращения матки в отличие от маточной артерии, где снижение кровотока максимально во время пика схватки, обусловлено рядом факторов.

Амниотическая полость и межворсинчатое пространство изолированы друг от друга и являются компонентами единой гидравлической системы матки. С повышением силы сокращения матки давление в амниотической полости поднимается быстрее и в определенный момент становится несколько выше, чем давление в межворсинчатом пространстве с последующим их выравниванием во время пика схватки, когда происходит снижение кровотока через межворсинчатое пространство. Таким образом, в начальном периоде сокращения матки в ответ на преобладание давления в амниотической полости и замедление кровотока через межворсинчатое пространство происходит уменьшение потока крови в артериальной сети плодной части плаценты, которая является периферическим руслом артерий пуповины. При этом повышается сопротивление в сосудах плаценты, что приводит к снижению кровотока в артериях пуповины в начальную фазу сокращения матки.

При последующем выравнивании давления в амниотической полости и межворсинчатом пространстве кровоток в артериях пуповины нарастает и окончательно восстанавливается до исходного уровня в промежутках между схватками.

Патологическое снижение интенсивности кровотока в артериях пуповины при гипоксии, имеющее место в большинстве случаев при данной патологии, обусловлено изменением реологических и коагуляционных свойств крови, процессов микроциркуляции и рядом морфологических нарушений в структуре плаценты, которые свойственны для данного осложнения и способствуют повышению периферического сопротивления.

Снижение кровотока в маточных артериях во время схваток, сопровождающееся замедлением потока крови через межворсинчатое пространство, и его уменьшение в артериях пуповины имеют направленное биологическое значение.

В процессе эволюции репродуктивной системы человека сформировался определенный объем межворсинчатого пространства, который способствует поддержанию оптимального гомеостаза плода.

Для обеспечения постоянного сохранения этого объема во время схваток регулируется интенсивность притока и оттока крови из межворсинчатого пространства. В ответ на затруднение венозного оттока из межворсинчатого пространства уменьшается артериальный приток и поддерживается оптимальная величина градиента давления между устьем спиральных артерий и межворсинчатым пространством.

Давление в межворсинчатом пространстве зависит от скорости перфузии крови, соотношения притока и оттока крови. Интраамниотическое давление определяется степенью напряжения миометрия во время схватки. Существенная разница давления в амниотической полости и межворсинчатом пространстве может привести к смещению и отслойке плаценты.

Реакция сосудов плацентарного и миометрального контуров в ответ на повышение миометрального давления во время схваток заключается в поддержании достаточного уровня градиента давления между амниотической полостью и межворсинчатым пространством.

Этот механизм прежде всего направлен на предотвращение отслойки плаценты, однако его реализация может отрицательно отразиться на состоянии плода при выраженном патологическом уменьшении интенсивности кровотока в межворсинчатом пространстве.

Следовательно, снижение МПК и ФПК у здоровых рожениц имеет физиологическое значение и характерно для нормального течения первого периода родов. Более выраженное снижение МПК и ФПК во время родов приобретает патологический характер и представляет опасность для плода.

В аорте плода при нормальном течении родов у здоровых рожениц показатели кровотока варьируют в пределах нормативных значений, которые вообще характерны для доношенной беременности. При этом также отмечается циклическая закономерность интенсивности гемодинамики в сосуде в зависимости от фазы схватки. В начале схватки нарастание силы сокращения матки сопровождается наиболее выраженным снижением интенсивности кровотока в аорте плода, которая затем повышается к моменту пика схватки и приближается к исходным значениям к окончанию сокращения матки.

При гипоксии плода интенсивность кровотока в аорте плода соответственно снижена. Кроме того, отмечается также изменение циклической закономерности характера гемодинамики в сосуде в зависимости от фаз схватки. При этом во время схватки происходит постепенное уменьшение интенсивности кровотока, приобретающее наиболее выраженный характер к ее окончанию, а не в начале сокращения матки, что обусловлено спазмом периферических сосудов в организме плода.

Прослеживается взаимосвязь изменений кровотока в маточной артерии и артериях пуповины с наличием и характером аномалий родовой деятельности.

Циклический характер изменения интенсивности кровотока в этих сосудах в зависимости от фаз сокращения матки при аномалиях родовой деятельности сохраняется.

Важным является то обстоятельство, что при слабости родовой деятельности у рожениц с ФПН периферическое сосудистое сопротивление в различные фазы сокращения матки в обоих сосудах ниже, а интенсивность кровотока соответственно выше средних показателей, которые характерны для нормальной родовой деятельности у рожениц аналогичной группы.

Такое снижение периферического сосудистого сопротивления в бассейне маточной артерии и артерий пуповины обусловлено тем, что на фоне уменьшения силы сокращения миометрия, укорочения схваток и их урежения имеет место более низкое давление в амниотической полости и в межворсинчатом пространстве.

У рожениц с дискоординацией родовой деятельности во все фазы сокращения матки более существенно повышается сосудистое сопротивление и соответственно снижается интенсивность МПК и ФПК в сравнении с этими показателями у рожениц с неосложненным течением родов.

При дискоординации родовой деятельности изменение интенсивности кровотока в маточных артериях и в артериях пуповины между каждой последующей и предыдущей фазой (начало — пик — окончание) схватки выражено меньше по сравнению с нормальной родовой деятельностью.

Особенности характера кровотока в маточной артерии и в артериях пуповины при дискоординации родовой деятельности обусловлено рядом факторов. Неритмичные и неравномерные по силе сокращения матки и отдельных ее частей (отсутствие тройного нисходящего градиента), а также неполное расслабление миометрия между схватками вызывает высокое давление в амниотической полости. При этом существенно затрудняется венозный отток и повышается давление в межворсинчатом пространстве, что приводит к более выраженному снижению кровотока в маточных артериях и артериях пуповины как во время схваток, так и в промежутках между ними.

Следовательно, нарушения МПК и ФПК у рожениц с ФПН, которые изначально обусловлены соответствующими реологическими и морфо-функциональными изменениями, еще больше усугубляются при дискоординации родовой деятельности.

Замедление и остановка кровообращения в межворсинчатом пространстве при сочетании этих осложнений существенно превышают физиологические пределы, что приводит к значительной редукции газообмена между кровью матери и плода, и являются одной из ведущих причин тяжелой гипоксии плода и поражения его ЦНС.

Снижение интенсивности кровотока в маточных артериях и в артериях пуповины, сохраняющееся длительное время, — прогностически неблагоприятный признак исхода родов для плода. Дискоординация сократительной активности матки в наибольшей степени ухудшает МПК и ФПК и чаще всего способствует поражению ЦНС у новорожденного.

Допплерография во время родов требует от врача достаточных навыков и большого опыта ультразвуковых исследований и не является рутинной диагностической процедурой. Изучить характер кровотока в родах часто бывает затруднительно в связи с малым количеством околоплодных вод при их излитии, а также беспокойным поведением роженицы во время схваток. Такое исследование целесообразно проводить при получении сомнительных результатов интранатальной КТГ в ситуациях, когда требуется наиболее точная информация о состоянии плода.