4.4. Эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса

4.4.1. Поведенческие реакции плода и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при беременности

В качестве показателя функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно определять сердечную деятельность плода при помощи эхографического исследования для выявления частоты его сердцебиений и характера сердечного ритма. С этой целью проводят поперечное сканирование грудной клетки плода в масштабе реального времени, в режиме В/М с получением четырехкамерного среза сердца на уровне предсердно-желудочковых (атриовентрикулярных) клапанов (рис. 4.33).

При нормальном состоянии плода его сердцебиение имеет ритмичный характер, а частота ударов варьирует в пределах 110—160 уд/мин. О наличии гипоксии плода свидетельствуют брадикардия или тахикардия, а также единичные или периодические экстрасистолы.

Дыхательные движения плода (ДДП) — один из факторов, оказывающих влияние на гемодинамические процессы плода и плаценты, и их оценка дает важную информацию о степени выраженности ФПН. Определяют ДДП при продольном и поперечном сканировании туловища плода в течение 30 мин в масштабе реального времени, в режиме В/М по характеру смещения грудной клетки и живота плода (рис. 4.34).

При изучении ДДП оценивают количество и продолжительность их эпизодов, а также частоту и форму дыхательных движений.

При нормальном состоянии плода, как правило, выявляют один или большее количество эпизодов ДДП продолжительностью 60 с или более. При этом ДДП имеют нормальную форму, а их частота составляет 40—65 в 1 мин.

Снижение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм — затрудненных вдохов типа gasps (с низкой частотой и амплитудой) или отсутствие ДДП указывают на нарушение состояния плода. Наиболее неблагоприятным прогностическим признаком является появление ДДП типа gasps на фоне длительного апноэ. Изменение ДДП является чувствительным индикатором нарушения гомеостаза плода, так как система регуляции этой функции тесно взаимосвязана с изменением газового состава крови.

Снижение активности ДДП не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода и ее незрелости.

Рис. 4.33. Эхограмма. Сердцебиения плода, регистрируемые при помощи В/М-режима.

Рис. 4.34. Эхограмма. Дыхательные движения плода, регистрируемые при помощи В/М-режима.

Рис. 4.35. Эхограмма. Снижение тонуса плода. Разогнутый позвоночник плода.

Активация ДДП возможна как компенсаторная реакция на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой активация сменяется угнетением ДЦП.

Двигательную активность плода (ДАП) оценивают на основании определения количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями. Кроме регистрации этих показателей, необходимо учитывать такое явление, как беспорядочная повышенная двигательная активность плода, которая является одним из важных признаков нарушения его состояния.

Нормальным считают наличие 3 или большего количества эпизодов ротационных движений туловищем одновременно с конечностями (генерализованные движения) за 30 мин наблюдения. К признакам нарушения состояния плода относят беспорядочную ДАП, уменьшение количества эпизодов ДАП или ее отсутствие, а также наличие только изолированных движений конечностями — негенерализованных движений.

Тонус плода служит важным диагностическим показателем состояния фетоплацентарного комплекса, в связи с тем что центр регуляции этой функции плода созревает раньше всех остальных, а его нарушения являются одним из признаков декомпенсации фетоплацентарной системы.

Тонус плода расценивают как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и/или позвоночник с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания.

Если в процессе движения плода происходит разгибание конечностей и позвоночника с неполным возвращением в исходное положение сгибания или определяется разогнутое положение конечностей и/или позвоночника плода за 30 мин наблюдения, то такое состояние расценивают как патологическое (рис. 4.35).

Снижение тонуса плода свидетельствует о выраженной гипоксии и является крайне неблагоприятным прогностическим признаком. В подавляющем большинстве таких случаев отмечаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность.

Одним из основных факторов функционирования системы мать — плацента — плод является тесная взаимосвязь между МПК и состоянием плода. Нарушение функций плаценты при ФПН часто сопровождается гипоксией и ЗВУР плода.

Основываясь на современных представлениях об эхографической оценке функционального состояния фетоплацентарного комплекса целесообразно применение балльной шкалы этой оценки.

Данную шкалу используют для определения функционального состояния фетоплацентарного комплекса, а также выявления патологического процесса, протекающего на фоне уже сформировавшейся плаценты, — вторичной хронической ФПН. Оценка тяжести ФПН основана на определении степени выраженности компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса.

Шкала не ориентирована на выявление острой ФПН, которая имеет специфические признаки в зависимости от ее этиологии.

Перечисленные в шкале показатели оценивают в течение 30 мин наблюдения.

Использование данной шкалы основано на том, что состояние фетоплацентарного комплекса оценивают по приведенным выше показателям, для которых характерны определенные нормальные и патологические признаки (табл. 4.4).

Таблица 4.4 Шкала для определения состояния фетоплацентарного комплекса во время беременности по результатам эхографического исследования

Балл	Показатели
Фотометрические показатели
5	Соответствуют нормативным для предполагаемого гестационного срока
3	Асимметричная форма ЗВУР плода
1	Симметричная форма ЗВУР плода
0	Смешанная форма ЗВУР плода
Определение сердечной деятельности плода
5	ЧСС 110—150 уд/мин, нормальный ритм сердцебиений
4	ЧСС 151—170 уд/мин (исключая акцелерации) ЧСС 110—150 уд/мин с нарушением ритма по типу единичных экстрасистол
3	ЧСС 171—180 уд/мин (исключая акцелерации) ЧСС 110—150 уд/мин с нарушением ритма по типу периодических экстрасистол
2	ЧСС 109-101 уд/мин Нестабильная ЧСС за время наблюдения
1	ЧСС более 180 уд/мин
0	ЧСС 100 уд/мин и менее
Дыхательные движения плода
5	1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 60 с или более ДДП имеют нормальную форму. Частота ДДП 45—60 в 1 мин
4	1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 30—59 с ДДП имеют нормальную форму. Частота ДДП 45—60 в 1 мин
3	1 или более эпизодов ДДП продолжительностью 30—59 с при частоте ДДП более 60 в 1 мин
2	Урежение частоты ДДП менее 45 в 1 мин независимо от продолжительности эпизодов Укорочение продолжительности эпизодов ДДП до 30 с и менее
1	ДДП типа gasps
0	Отсутствие ДДП
Двигательная активность плода
5	3 или более эпизодов движений туловищем и конечностями (генерализованные движения)
4	1—2 эпизода генерализованных движений
3	1 эпизод генерализованных движений с эпизодами изолированных движений конечностями
2	Генерализованные движения отсутствуют Эпизоды движений только конечностями (негенерализованные движения) Беспорядочная, повышенная ДАП
1	1 эпизод движений только конечностями (негенерализованные движения)
0	ДАП отсутствует
Тонус плода
5	В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища с полным возвращением в исходное положение сгибания
3	В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища с неполным возвращением в исходное положение сгибания
0	Определяется разогнутое положение конечностей и/или туловища В процессе движения происходит разгибание конечностей и/или туловища без возврата в исходное положение сгибания
Структура плаценты
5	Степень зрелости и толщина плаценты соответствуют предполагаемому гестационному сроку. Расположение плаценты нормальное. Патологии миометрия в зоне расположения плаценты нет
4	Степень зрелости плаценты опережает на 1 позицию* гестационный срок Патология миометрия в зоне плацентации Аномальное расположение плаценты
3	Степень зрелости плаценты опережает на 2 позиции** гестационный срок
2	Истончение плаценты. Утолщение плаценты
1	Сочетание истончения или утолщения плаценты с опережением степени ее зрелости
0	Отставание степени зрелости плаценты от гестационного срока
Объем околоплодных вод
5	Нормальное количество околоплодных вод
3	Многоводие
1	Маловодие
0	Выраженное маловодие (свободный «карман» размером менее 1 см)

* За 1 позицию несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку, согласно классификации, предложенной P. Grannum и соавт. (1979), принято несоответствие на одну степень зрелости.

** За 2 позиции несоответствия степени зрелости плаценты гестационному сроку принято несоответствие на две степени зрелости.

Каждый из показателей оценивают по баллам от 5 до 0 в зависимости от степени нарушения состояния фетоплацентарного комплекса. При анализе каждого изучаемого показателя исходят из принципа «наличия доминирующего признака». Доминирующим признаком считается тот, который соответствует наиболее выраженному патологическому изменению данного показателя (наименьший балл). При изучении всех показателей шкалы рассчитывают итоговый индекс. Полученные баллы суммируют. Результат делят на 7 и при необходимости округляют до целого числа. Итоговый индекс свидетельствует о наличии признаков различной степени выраженности ФПН на момент исследования.

Итоговый индекс 5 баллов свидетельствует об отсутствии признаков ФПН, 4 балла — о наличии признаков компенсированной формы ФПН, 3 балла — субкомпенсированной, 2 балла и менее — о наличии декомпенсированной формы ФПН.

Полученное заключение не является диагнозом. Оно свидетельствует о том, что выявлены эхографические признаки, характерные для ФПН той или иной степени выраженности.

Для подтверждения наличия подозреваемой формы ФПН требуется дополнительное комплексное обследование.

Каждый из приведенных в шкале показателей имеет свое определенное диагностическое значение, и все они тесно связаны между собой. Исключение каких-либо показателей из процедуры диагностики может повлечь за собой недооценку истинного состояния фетоплацентарного комплекса и получение ложного результата.

Нарушения изучаемых показателей, возникшие вследствие нарастающих морфофункциональных изменений в системе мать — плацента — плод при ФПН, формируются в течение определенного времени и различным образом.

Наиболее неблагоприятными патологическими признаками при ФПН и указывающими на высокий риск осложненного течения раннего неонатального периода являются:

• ЗВУР плода (особенно по симметричному типу);

• тахикардия, брадикардия, изменение сердечного ритма;

• нарушение формы дыхательных движений, укорочение их эпизодов или их отсутствие;

• угнетение двигательной активности в виде негенерализованных движений, укорочения их эпизодов или отсутствие ДАП;

• снижение тонуса плода;

• несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку и изменение ее толщины;

• аномальное количество околоплодных вод (особенно маловодие).

Риск возникновения поражения ЦНС у новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно повышается при наличии эхографических признаков субкомпенсированной формы ФПН и соответственно возрастает при усугублении патологического процесса, что связано с истощением защитно-приспособительных механизмов системы мать — плацента — плод.

Развитию тяжелой формы поражения ЦНС у новорожденных в преобладающем числе наблюдений, как правило, предшествуют эхографические признаки декомпенсированной формы ФПН.

Определение функционального состояния фетоплацентарного комплекса при помощи эхографического исследования возможно с 25—26-й недели беременности. К этому сроку беременности происходит созревание основных регуляторных механизмов плода, а также становление периодов активности и покоя.

ДАП имеет особенности в зависимости от срока исследования, о чем свидетельствует более выраженная активность в 24—28 нед беременности.

При оценке функциональной активности состояния фетоплацентарного комплекса необходимо соблюдать ряд условий для сведения к минимуму возможности получения ложных результатов.

Для объективности оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса следует учитывать чередование периодов активности и покоя плода. С увеличением срока беременности (в III триместре) периоды покоя плода удлиняются до 40—60 мин. По мере углубления сна усугубляется угнетение перечисленных показателей. В связи с этим необходимо также учитывать и время суток для проведения исследования. Наиболее целесообразным считают промежуток от 10 до 13 ч. По этим же причинам продолжительность исследования должна составлять не менее 30 мин.

Угнетающее действие на ЦНС плода оказывает прием беременной снотворных средств, транквилизаторов, антигистаминных, наркотических препаратов, что приводит к недооценке изучаемых показателей. Стимуляторами ЦНС плода являются инфузия глюкозы и пищевая гипергликемия, которые способствуют завышению оценки показателей и маскируют истинную картину страдания плода.

При динамическом контроле за состоянием фетоплацентарного комплекса и интерпретации полученных данных следует помнить о том, что оценка ряда параметров может определенным образом меняться как в положительную, так и в отрицательную сторону.

Как правило, это относится к тем показателям, которые в первую очередь отражают состояние фетоплацентарного комплекса на момент исследования (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода).

Необходимо определять, каким образом изменяется оценка каждого изучаемого показателя и за счет каких признаков изменяется общая оценка.

При несоблюдении этого правила можно пропустить ухудшение фетометрических показателей, нарушение структуры плаценты и объема околоплодных вод.

Результаты эхографической диагностики необходимо сопоставлять с клинической картиной, а также с данными других исследований.