27.4.4. Диагностика

Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита, следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

Необходимо также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

Наиболее характерными являются следующие клинические диагностические критерии:

• неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;

• болезненность и пастозность матки при пальпации;

• гноевидные лохии.

При эхографическом исследовании выявляются:

• нарушения процессов инволюции матки;

• увеличение и расширение полости матки;

• различные по величине и эхогенности включения в полости матки;

• линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;

• неоднородность структуры миометрия;

• усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;

• скопление газа в полости матки.

• При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:

• локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;

• деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;

• отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90%.

При послеродовом эндометрите наблюдается достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

На стенках матки определяется белесоватый налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

Если послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

При несостоятельности шва на матке после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

Лабораторные методы диагностики:

▲ Клинический и биохимический анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

— лейкоцитоз 12,0 • 10⁹/л и более;

— палочкоядерные нейтрофилы 10% и более;

— гипохромная анемия;

— увеличение СОЭ;

— снижение уровня общего белка плазмы крови.

▲ Бактериологическое исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 10⁴ КОЕ/мл.

Прослеживается прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 10³ КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 10⁵—10⁸ КОЕ/мл.