22.1.3.2. Рентгенологические методы исследования
Показания к рентгенопельвиметрии следующие.
1. Высокий риск перинатальной патологии:
а) осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, мертворождение, ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении);
б) эндокринная патология (гиперандрогения, гиперпролактинемия, аденома гипофиза и т. д.);
в) бесплодие и невынашивание беременности в анамнезе,
г) сопутствующие экстрагенитальные заболевания.
2. Возраст старше 30 лет у первородящих.
3. Подозрение на анатомические изменения таза — сужение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, рост менее 160 см.
4. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода: крупный плод, невставление головки плода в начале родов у первородящих, длительное ее стояние в одной плоскости таза и высокое расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятные вставления головки, а также диагностированный в родах клинически узкий таз (после родов).
Рентгенопельвиметрию проводят с помощью малодозной цифровой рентгенографической установки (МЦРУ) сканирующего типа «Сибирь-Н».
Съемку производят в двух проекциях: переднезадней и левой боковой в вертикальном положении пациентки (стоя).
На прямом снимке измеряют поперечные размеры входа, широкой части полости, а также межостный и битуберозный диаметры малого таза. Производят измерение лобно-затылочного размера головки плода. Наибольший поперечный размер входа — расстояние между наиболее удаленными точками пограничных линий подвздошных костей. Поперечный размер широкой части полости измеряют как расстояние между центрами внутренних поверхностей вертлужных впадин. Межостный размер (поперечный размер узкой части полости малого таза) — расстояние между вершинами седалищных остей. Битуберозный размер (поперечный размер выхода малого таза) измеряют между шероховатостями седалищных бугров.
На боковом снимке измеряют прямые размеры входа, широкой и узкой частей полости малого таза, большой поперечный размер головки плода. Прямой размер входа измеряют от мыса
до внутренней поверхности лобкового симфиза (на 1 см ниже верхнего края). Прямой размер широкой части полости малого таза составляет расстояние между сочленением позвонков SII и SIII и серединой внутренней поверхности лобкового симфиза, прямой размер узкой части полости малого таза — расстояние от вершины крестца до нижнего края лобкового симфиза.
Помимо диаметров таза, на боковом снимке измеряют ряд величин, необходимых для пересчета увеличенных размеров таза в истинные по методу Бали и Голдена. Расстояние от крестца до внутреннего края лобкового симфиза определяют по проекции пограничной линии. На полученной линии на расстоянии 1/3 от крестца лежит наибольший поперечный диаметр входа, расстояние от наибольшего поперечного диаметра входа до плоскости снимка вычисляют автоматически.
Производят измерение длины таза (расстояние от основания седалищного бугра до верхнего края лобковой дуги), позадилобкового угла Плоскости входа и широкой части полости малого таза, угла лобковой дуги.
Стандартное программное обеспечение МЦРУ «Сибирь» дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и в Институте ядерной физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода. Использование этой программы дает возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного. Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента вставления головки плода.
Плоскость входа математически представлена как плоскость, образованная полуэллипсом.
Плоскость широкой части полости описывается как полуэллипс, образованный задней поверхностью крестца на уровне, проходящем между позвонками SII и SIII, а также внутренней поверхностью седалищных костей и треугольником, образованным костями лобковой дуги с вершиной, находящейся в середине задней поверхности лобкового симфиза и основанием, проходящим через наиболее выступающие точки внутренних поверхностей вертлужных впадин.
Плоскость узкой части полости моделируется как два треугольника, имеющих одну общую сторону, проходящую через основание остистых отростков. Вершиной переднего треугольника является нижний край внутренней поверхности лобкового симфиза, вершиной заднего треугольника — крестцово-копчиковый сустав. Боковые стенки переднего треугольника образованы внутренними поверхностями седалищных костей, боковые стенки заднего треугольника составляют внутренние поверхности седалищных костей и связочно-мышечный аппарат таза.
Плоскость выхода условно образована двумя треугольниками с общим основанием, соединяющим нижневнутреннюю поверхность седалищных бугров. Вершиной переднего треугольника является нижневнутренний край лобкового симфиза, боковые стенки — внутренние поверхности восходящей части седалищных ветвей. Вершина заднего треугольника — крестцово-копчиковый сустав (условно), боковые стенки образованы мягкими тканями и могут деформироваться.
Головка моделируется в соответствии с размерами, полученными в результате рентгенопельвиметрии и при ультразвуковой цефалометрии. Форма головки принимается за овоидную, а сечение вставления головки описывается как эллипс. Положение, при котором сохраняется угол, образованный между лобно-затылочным размером и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальная плоскость) условно принимается как текущий угол «сгибания» головки.
При переходе из плоскости широкой части в узкую часть полости, подражая естественному механизму родов, моделируется внутренний поворот головки плода поворотом лобно-затылочного размера до угла, составляющего 90° с горизонтальной плоскостью. В случаях, когда контуры головки не вписываются в контуры плоскостей малого таза, производятся действия, приводящие к уменьшению размеров проекции головки плода на плоскость, т. е. к уменьшению сегмента вставления: моделируются «сгибание» и «конфигурация» головки. «Сгибание» моделируется увеличением угла между лобно-затылочным размером плода и поперечным размером входа в малый таз (горизонтальной плоскостью). «Конфигурация» моделируется уменьшением размеров головки плода (лобно-затылочного и бипариетального) на 2—4—6—8—10 мм. При необходимости такие действия можно произвести во всех плоскостях малого таза (рис. 22.2—22.5).
Таким образом, рассмотренная модель дает возможность изучать пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода, включая отдельные элементы механизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот и конфигурацию головки) при прохождении через плоскости таза у конкретной беременной и роженицы.
Рис. 22.2. Моделирование биомеханизма родов. Положительное моделирование без дополнительных элементов «сгибание» и «конфигурация».
а — плоскость входа; б — плоскость широкой части полости; в — плоскость узкой части полости;
г — плоскость выхода.
Рис. 22.3. Определение подвижности головки (запаса по сдвигу).
а — плоскость входа («положительный» запас); б — плоскость широкой части полости («положительный» запас); в — плоскость узкой части полости («положительный» запас);
г — плоскость выхода («отрицательный» запас).
Рис. 22.4. Моделирование плоскости узкой части полости. Дополнительный элемент «сгибание»,
а — угол сгибания 19°; б — угол сгибания 70°.
Рис. 22.5. Моделирование плоскости узкой части полости. Дополнительные элементы «сгибание» и «конфигурация».
а — отрицательное моделирование; б — дополнительный элемент «сгибание» до 85°, отрицательное моделирование; в — дополнительные элементы «сгибание» до 85° и «конфигурация» головки на 4 мм, положительное моделирование.
Для изучения возможности прогнозирования исхода родов также вычисляют коэффициенты соответствия размеров родовых путей и головки плода. Коэффициенты вычисляются как отношение площади сечения плоскости таза к площади сегмента вставления головки, при этом подразумевается отсутствие сгибания последней, когда площадь сегмента вставления максимальна. При отсутствии сгибания головки продольный размер сегмента вставления равен лобно-затылочному, а поперечный — бипариетальному размерам головки плода. Коэффициенты вычисляются во всех плоскостях малого таза: входа (К1), широкой части (К2), узкой части (К3) и выхода (К4). Протокол исследования включает в себя информацию о размерах таза, результаты моделирования биомеханизма родов по всем плоскостям с учетом дополнительных методов моделирования (запас по сдвигу, значения сгибания и конфигурации головки), значения прогностических коэффициентов по плоскостям (с указанием нормальных значений), расчетные значения поверхностной дозы облучения пациента.