21.6.3. Родоразрешение при недоношенной беременности и тазовых предлежаниях плода

При преждевременных родах и массе плода менее 2500 г тазовые предлежания плода встречаются в 5 раз чаще, чем при своевременных родах, что объясняется малыми размерами плода и его большей подвижностью. Почти в ¹/₅ наблюдений преждевременные роды происходят в срок 30 нед и менее. В ¹/₃ случаев—до 34 нед.

Причиной преждевременных родов при тазовых предлежаниях плода может быть дородовое излитие околоплодных вод вследствие инфекции, ИЦН, ФПН, поздний гестоз, изосерологическая несовместимость крови матери и плода и др.

При преждевременных родах в тазовом предлежании плод в большей степени подвержен гипоксии и травме. Значительно повышается риск внутрицеребральных кровоизлияний и развития респираторного дистресс-синдрома.

Более высокая частота неблагоприятных исходов преждевременных родов через естественные родовые пути по сравнению со своевременными в основном бывает обусловлена определенным несоответствием между размерами головки недоношенного плода и его тазовым концом. Вследствие этого тазовый конец недоношенного плода проходит через не полностью раскрытую шейку матки, а относительно большая головка задерживается. При этом нередко происходит запрокидывание ручек, плод получает различные травмы, испытывает гипоксию и асфиксию.

При кесаревом сечении риск возможных осложнений уменьшается и показатели перинатальной смертности ниже, чем после родов через естественные родовые пути. Однако абдоминальное родоразрешение еще не является гарантией рождения живого и здорового ребенка.

Кроме того, клинический опыт и результаты проведенных исследований показывают, что характер перинатальных исходов не зависит от способа родразрешения при массе плода 1500 г и менее.

Следовательно, окончательный выбор метода родоразрешения при недоношенной беременности должен быть индивидуально обоснованным и зависит от целого ряда обстоятельств, включая:

• срок беременности;

• массу плода;

• состояние плода;

• целостность околоплодных вод;

• возможность инфекции;

• наличие и характер родовой деятельности;

• состояние шейки матки;

• сопутствующие осложнения беременности;

• наличие соответствующих условий, аппаратуры и персонала для выхаживания недоношенного новорожденного.

Следует также принимать во внимание, что адаптация новорожденных происходит лучше после родов через естественные родовые пути.

21.6.4. Осложненные исходы родов при тазовых предлежаниях плода

♦ Осложнения у матери после родов при тазовых предлежаниях плода

Травмы родовых путей при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза.

Разрывы шейки матки чаще всего обусловлены извлечением плода при неполном открытии шейки матки, при ее спазме, при несвоевременном или недостаточном введении спазмолитиков в первом и во втором периоде родов. Насильственное и грубое извлечение плода в этих ситуациях может привести как к разрыву шейки матки вместе со сводами, так и к отрыву шейки матки от сводов влагалища.

Разрывы вульвы, влагалища и промежности являются следствием быстрого прохождения головки плода через родовые пути, грубых и насильственных манипуляций при извлечении плода, нарушения техники или несвоевременного рассечения промежности. Разрывы влагалища могут достигать сводов, а разрывы промежности — распространяться на прямую кишку.

Повреждения таза чаще всего возникают при несоответствии между его размерами и головкой плода при экстракции за тазовый конец. В основном повреждается лобковый симфиз и значительно реже травмируется крестцово-подвздошный сустав.

Материнская заболеваемость и смертность после родов при тазовых предлежаниях также значительно выше, чем при головном. Это связано с более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.

Гнойно-септические осложнения развиваются не только после родов через естественные родовые пути, но чаще и после кесарева сечения, которое в основном выполняют в экстренном порядке.

♦ Осложнения у плода и новорожденных

К факторам, которые влияют на частоту и характер перинатальных осложнений, относятся:

• травматическое поражение центральной нервной системы;

• хроническая и острая гипоксия плода, асфиксия;

• масса плода — ведение родов через естественные родовые пути при массе плода более 3500 г, недоношенность, задержка развития;

• аномалии развития плода;

• внутриутробная инфекция;

• осложненное течение родов, аномалии родовой деятельности;

• нерациональное ведение родов;

• нарушение техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств, грубое и насильственное извлечение плода.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях плода существенно выше, чем при головном. Величина этого показателя достигает 132-143%о.

Основными причинами смерти доношенных детей после родов при тазовых предлежаниях являются травматическое поражение ЦНС и тяжелая асфиксия.

У недоношенных новорожденных, кроме перечисленных факторов, дополнительное негативное влияние на величину перинатальной смертности оказывает респираторный дистресс-синдром, аномалии развития и внутриутробная инфекция.

Наиболее высокая перинатальная смертность имеет место при массе плода менее 2000 г и более 3500 г.

Характер травмы плода в результате родоразрешения при тазовых предлежаниях плода может быть различным — ссадины и кровоподтеки; кровоизлияния в головной и спинной мозг; разрыв намета мозжечка; переломы костей свода черепа, верхних и нижних конечностей, ключицы; травмы органов брюшной полости (печени, селезенки, надпочечников). Реже встречаются травмы мочевого пузыря, глотки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Риск травмы плода почти в 10 раз выше при родах через естественные родовые пути.

Особую опасность представляют травмы ЦНС. Мозг плода в основном поражается при вытяжении головки, так как нарушается церебральное кровообращение и ликвородинамика, происходят кровоизлияния в ткань, под оболочки и в желудочки мозга, приводящие к необратимым анатомическим повреждениям. Для тазовых предлежаний характерны также травмы шейного отдела спинного мозга в основном из-за нарушения техники оказания ручных пособий и оперативных вмешательств.

Клинически неврологические нарушения у новорожденных в результате травм после родов в тазовом предлежаний проявляются в зависимости от степени и локализации поражения головного и спинного мозга в виде тремора, нистагма, пареза, гипотонии мышц конечностей, высоких коленных рефлексов, отсутствия рефлекса опоры, автоматической ходьбы, гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Неврологические осложнения могут возникнуть сразу после травмы в раннем неонатальном периоде или через некоторое время. В качестве поздних церебральных поражений могут отмечаться амиотрофия плечевого пояса, нарушение мозгового кровообращения, шейный остеохондроз, нарушение зрения, энурез, задержка психомоторного развития.

Различная степень выраженности асфиксии плода отмечается почти в ¹/₃ наблюдений при тазовых предлежаниях. Низкая оценка по шкале Апгар в несколько раз чаще встречается после родов через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным родоразрешением и в первую очередь зависит от длительности течения второго периода родов.

Нередким осложнением после родов при тазовых предлежаниях плода является дисплазия тазобедренных суставов, которая встречается значительно чаще (до 30%), чем при головном предлежаний. Ее возникновение в основном обусловлено атрофией вертлужных впадин вследствие давления стенок матки на тазовый конец плода. Не исключено, что данное осложнение является следствием травматичных оперативных родов.

Частота неблагоприятных перинатальных исходов в определенной степени зависит от метода родоразрешения. Так, неврологические нарушения у новорожденных после родов через естественные родовые пути наблюдаются в 2—4 раза чаще, чем после кесарева сечения. Перинатальная смертность при экстракции плода за тазовый конец в 3—6 раз выше, чем при оказании ручного пособия. Однако при тщательном обследовании беременных, выборе оптимального метода родоразрешения (отбор пациенток на плановое кесарево сечение), при рациональном ведении родов через естественные родовые пути различия в частоте осложнений у доношенных новорожденных (в зависимости от метода родоразрешения) могут быть сведены к минимуму.