20.4.5.7. Лечение других видов слабости родовой деятельности

К этой категории гипотонической дисфункции сократительной деятельности матки относятся крайние формы патологии: атония матки; нерегулярные, беспорядочные слабые схватки, не поддающиеся корригирующей терапии. Частота их довольно редкая и не превышает 1—2% от всех форм аномальной родовой деятельности. Объединяют их ряд признаков: низкий тонус матки (ниже 10 мм рт. ст.); малая сила схватки, когда амплитуда сокращения ниже 20—25 мм рт. ст., а частота схваток менее 2 за 10 мин.

Характерным признаком является отсутствие каких-либо структурных изменений шейки матки.

Последняя имеет форму маленького соска, длиною не более 0,5—0,7 см, плотного на ощупь. Наружный зев закрыт, пройти через шеечный канал невозможно. Такая патология встречается у первородящих женщин с признаками генитального инфантилизма.

Нередко в анамнезе имеются указания на упорную слабость родовой деятельности у близких родственниц (матери, сестер-близнецов), которым производили родоразрешение путем кесарева сечения. Причиной инертности матки являются:

• врожденная патология матки;

• нейроэндокринные нарушения;

• низкая функциональная активность симпатической системы;

• нарушение транспорта электролитов;

• нарушение синтеза системы сократительных белков матки.

Ситуацию эту часто определяют как inertia s. adynamia uteri primaria, а в английской литературе как hypotonic uterine activity.

Проводить родовозбуждение и(или) родостимуляцию в таких случаях не рекомендуется из-за отсутствия эффекта и тяжелых осложнении. Необходимо избрать методом родоразрешения кесарево сечение в плановом порядке либо с началом родовой деятельности.

20.4.5.8. Алгоритм лечения слабости родовой деятельности

Выбор лечения зависит от возраста, анамнеза, соматического здоровья роженицы, акушерской ситуации, состояния шейки матки («зрелая» — «незрелая»), фазы и периода родов, состояния и массы плода.

При позднем возрасте, отягощенном анамнезе, неудовлетворительном состоянии роженицы и ее плода (тяжелая экстрагенитальная патология, гестоз II—III степени, тазовое предлежание, крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, гипоксия плода и другие факторы риска) следует отдать предпочтение операции кесарева сечения.

При затянувшейся латентной фазе родов (раскрытие шейки матки менее чем на 3—4 см) следует:

• провести дифференциальную диагностику с патологическим прелиминарным периодом, с дискоординацией родовой деятельности (плотная шейка матки!);

• исключить: узкий таз, неполноценность миометрия, прогрессирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода;

• начать родостимуляцию препаратами ПГЕ₂;

• провести комплексную оценку состояния плода и его реакции на родостимуляцию (КТГ, биофизический профиль, допплерометрия).

Активная фаза родов (раскрытие шейки матки более чем на 4 см):

• провести дифференциальную диагностику с дискоординацией родовой деятельности (болезненные схватки, плотная шейка матки, гипертонус миометрия); уточнить расположение швов и родничков плода (исключить задний вид, заднетеменное асинклитическое вставление, лобное предлежание и др.);

• исключить узкий таз, аномальную форму таза (длинный таз, уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза), неполноценность стенки матки, прогрессирующую плацентарную недостаточность, гипоксию плода;

• провести кардиомониторный контроль за состоянием плода;

• при отсутствии эффекта — начать родостимуляцию внутривенным введением препарата ПГF_2α (энзапрост-Ф);

• при гипоксии плода родостимуляцию проводить только препаратами ПГЕ₂ в сочетании со спазмолитиками;

• при вторичной слабости родовой деятельности (раскрытие маточного зева почти полное или полное, при слабости потуг — исключить диспропорцию таза и головки плода из-за плоского крестца, низкого поперечного стояния сагиттального шва, разгибания головки (переднеголовное предлежание).

Родостимуляцию препаратами ПГF_2α в сочетании с окситоцином (половинная дозировка) проводят вплоть до окончания родов.

В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо продолжить введение окситоцина (или препаратов ПГЕ₂, П1Т_2а) еще 1— 1,5 ч (до времени тромбирования сосудов плацентарной площадки). Определить это время можно по снижению тонуса матки, изменению ее положения (дно матки поднимается до уровня пупка и отклоняется в сторону), значительному уменьшению кровянистых выделений из матки.

Продолжение введения растворов, применяемых для родостимуляции, не исключает, а напротив — предусматривает наиболее эффективную профилактику гипотонического кровотечения с помощью одномоментного введения 1 мл метилэргометрина.