19.13. Наблюдение за состоянием плода в родах

▲ Кардиотография (КТГ) в родах.

▲ Пульсоксиметрия плода.

▲ Биофизический профиль (оценка двигательной активности, дыхательных движений, тонуса).

▲ Допплерометрическая оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в родах.

▲ Анализ крови из кожи головки плода.

Оценка кардиотокограмм в родах имеет некоторые особенности, отличные от антенатальной КТГ.

При физиологическом течении первого периода родов сердечная деятельность плода чаще всего не претерпевает выраженных изменений.

При нормальном состоянии плода базальный ритм сохраняется в пределах нормы и при головном предлежании он составляет от 120 до 160 уд/ мин, а при тазовом предлежании— 125—170 уд/ мин. На протяжении нормальных родов независимо от предлежания плода амплитуда осцилляции частоты сердцебиений плода варьирует в пределах от 6 до 25 уд/мин.

Наличие на кардиотокограмме во время родов акцелераций является благоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о нормальном состоянии плода. При неосложненном течении родов акцелераций регистрируются с частотой 4—5 за 30 мин с амплитудой 15— 30 уд/мин и более и продолжительностью 20—60 с. Однако при нормальном течении родов допустимо появление ранних единичных децелераций.

Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода.

К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов (при головном предлежании плода) относят: периодическое снижение вариабельности базального ритма; брадикардия до 100 уд/мин или тахикардия не более 180 уд/мин, при тазовом предлежании плода брадикардия до 100 уд/мин или тахикардия не более 190 уд/мин.

Сальтаторный, или «скачущий», ритм чаще всего указывает на сдавление пуповины. Наличие сальтаторного ритма, как правило, не является признаком гипоксии плода, однако требует проведения профилактических мероприятий по улучшению состояния плода.

Ранние единичные децелераций с амплитудой до 30 уд/мин в первом периоде родов не свидетельствуют о существенном нарушении состояния плода. Однако длительная и повторная их регистрация являются признаком гипоксии плода.

К начальным признакам гипоксии следует относить вариабельные децелераций U- или W-образной формы с амплитудой до 65 уд/мин.

К признакам выраженной гипоксии плода при головном предлежании следует относить тахикардию от 161 до 180 уд/мин, брадикардию 100 уд/ мин и менее или брадикардию 50—60 уд/мин, продолжающуюся в течение 5—6 мин (что требует срочного родоразрешения). При тазовом предлежании брадикардия ниже 100 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин. По мере прогрессирования гипоксии плода часто наблюдается смена тахикардии на брадикардию.

К тревожным признакам относят неполное восстановление базального ритма до исходного уровня после окончания акцелераций или децелераций, особенно при наличии монотонного ритма или U- и W-образных децелераций.

Появление поздних децелераций указывает на нарушение в плодово-плацентарной системе, обусловленное снижением маточно-плацентарного кровотока. Настораживающий характер носят поздние децелераций с амплитудой от 30 до 45 уд/мин. К опасным относят поздние децелераций с амплитудой более 45 уд/мин. Поздние децелераций с глубокой амплитудой обычно имеют место при гипоксии, ацидозе и всегда являются признаками, угрожающими жизни плода.

Неблагоприятным диагностическим признаком является монотонный ритм ЧСС плода, при котором отсутствуют акцелерации.

Результаты анализа кардиотокограммы требуют от врача принятия решения о дальнейшей тактике ведения родов.

Мониторный контроль без проведения терапевтических мероприятий продолжают при величине базального ритма от 100 до 120 уд/мин или от 160 до 180 уд/мин, при наличии ранних децелераций с амплитудой до 30 уд/мин.

К предупреждающим признакам, требующим начала лечения гипоксии, относят: брадикардию 100 уд/мин; тахикардию 180 уд/мин; снижение амплитуды осцилляции частоты сердцебиений до 5 уд/мин и менее; ранние децелераций с амплитудой 30—60 уд/мин; поздние децелераций 15— 30 уд/мин.

При прогрессирующем ухудшении показателей кардиотокограммы на фоне проводимой терапии в течение последующих 10—12 схваток необходимо решить вопрос о родоразрешении, исходя из акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы).

Появление предупреждающих признаков наряду с брадикардией менее 100 уд/мин, а также поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/ мин требует немедленного родоразрешения путем кесарева сечения.

Экстренное родоразрешение проводят при сочетании брадикардии или тахикардии с «немым» типом вариабельности базального ритма и поздними децелерациями с амплитудой более 60 уд/мин.

Второй период родов характеризуется определенными особенностями показателей КТГ в зависимости от предлежания плода. Средняя частота сердцебиений плода во втором периоде родов находится в пределах от ПО до 170 уд/мин при головном предлежании и от ПО до 180 уд/мин при тазовом предлежании.

К начальным признакам гипоксии во втором периоде родов относят: при головном предлежании брадикардию до 90 уд/мин; периодическое снижение вариабельности базального ритма; поздние и W-образные вариабельные децелераций с амплитудой до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии относят: при головном предлежании брадикардию менее 90 уд/мин; при тазовом предлежании брадикардию ниже 80 уд/мин или тахикардию более 200 уд/мин; стойкое снижение вариабельности базального ритма; возникновение длительных поздних и U-образных вариабельных децелераций с амплитудой более 60 уд/мин.

Наличие выраженных признаков гипоксии во втором периоде родов является показанием к быстрому родоразрешению (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, при тазовом предлежании — кесарево сечение).

Таким образом, человеку дана только одна попытка родиться на свет. И от успешности проведения родов во многом зависит физическое и нервно-психическое развитие ребенка, здоровье человека, а также такие важные составляющие его дальнейшей судьбы, как обучаемость, устойчивость к болезням и неблагоприятным факторам, степень адаптации и восстановление нарушенных функций.

Роды всегда небезопасны. Многие осложнения (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, асфиксия плода, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах) обусловлены нарушением сократительной деятельности матки.

Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС плода и новорожденного могут сделать ребенка глубоким инвалидом с детства и на всю жизнь. Иногда интранатальная смерть плода не столь трагична, как рождение тяжелобольного, травмированного ребенка.

Несомненно, определяющими слагаемыми здоровья ребенка являются наследственность, здоровье родителей (особенно матери), образ жизни, питание, наличие вредных привычек, течение беременности и родов.