18.1.4. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у больных с хроническим гломерулонефритом

Предупреждение ухудшения нефрита во время беременности и различных осложнений беременности у больных с ХГН основана на представлении о роли в их развитии эндотелиально-тромбоцитарной гиперактивности. С этой целью используют обычно антитромбоцитарные и ангиопротекторные препараты. Наибольший опыт накоплен в отношении ацетилсалициловой кислоты (аспирина), дипиридамола (курантила) и гепарина. Их назначали в течение II и III триместров. Специальных противопоказаний к использованию этих препаратов во время беременности не установлено.

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах снижает продукцию тромбоксана в тромбоцитах, а дипиридамол повышает содержание циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. В конечном счете они снижают функциональную активность тромбоцитов и улучшают кровообращение в плаценте, почках и других органах. Гепарин является антикоагулянтом прямого действия и обладает ангиопротективными свойствами. При его использовании необходимо наблюдение за состоянием гемостаза.

Ацетилсалициловая кислота в дозе 60—80 мг/сут (в том числе в комбинации с дипиридамолом) предотвращает задержку развития и потери плода, нефропатию беременных у больных с системной красной волчанкой и у беременных с осложненным акушерским анамнезом. У больных с ХГН ацетилсалициловая кислота (125 мг/сут) в сочетании с дипиридамолом (150—225 мг/сут), назначавшиеся с 16—20 нед беременности вплоть до родоразрешения, снижают частоту клинических проявлений плацентарной недостаточности.

Гепарин (15 000 ЕД/сут подкожно в течение II и III триместров) в комбинации с дипиридамолом (225 мг/сут) у беременных с хроническими почечными заболеваниями оказывается эффективным в профилактике нефропатии беременных и потерь плода.

Таким образом, использование антитромбоцитарных, антикоагулянтных и ангиопротекторных препаратов оправдывает себя в профилактике прежде всего плацентарной недостаточности. Менее очевиден их эффект в отношении предупреждения гестационных осложнений ХГН.

18.1.5. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хроническим гломерулонефритом

Режим и диета. Показано ограничение физической нагрузки и абдоминальная декомпрессия, т. е. отдых в течение дня в коленно-локтевом положении или положении на левом боку. Однако клиническая целесообразность этих мер подвергается сомнению некоторыми исследователями [Wallenburg H. С, 1990; Redman С. W., 1993].

Не следует рекомендовать беременным с ХГН значительное ограничение поваренной соли и жидкости, а при наличии отеков и/или артериальной гипертонии назначать диуретики. Считается, что действия, способные привести к уменьшению объема плазмы и повышению вязкости крови, могут спровоцировать перфузионные нарушения органов, в том числе плаценты. Больная должна ориентироваться на свой солевой аппетит и чувство жажды.

У больных с начальной почечной недостаточностью может возникнуть вопрос о необходимости соблюдения малобелковой диеты. В этих случаях степень уменьшения потребляемого белка должна определяться индивидуально. Расширение белковой диеты приводит к росту креатинина в крови. С другой стороны, белковое голодание может быть причиной развития анемии у матери, а также нарушить созревание плода.

Больным с ХГН во II и III триместрах беременности следует рекомендовать дополнительное потребление кальция. Метаболизм кальция возрастает во время беременности, его экскреция увеличивается в 3—4 раза, он расходуется на построение скелета плода. Кроме того, по некоторым данным, кальций предотвращает развитие гипертензивных осложнений беременности.

Сообщается о пользе рыбьего жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, из которых в организме синтезируется простациклин. Показано, что беременные, получавшие рыбий жир, имели более продолжительные сроки вынашивания, а новорожденные у этих женщин — более высокую массу тела, чем у женщин, не получавших рыбьего жира [Olsen S. F. et al., 1992]. В качестве пищевой добавки рыбий жир должен применяться в дозе 3—4 г/сут.

Наблюдение и родоразрешение, диагностика нефропатии беременных. Беременные с ХГН входят в группу риска по развитию различных осложнений и, следовательно, подлежат регулярному акушерско-нефрологическому диспансерному наблюдению. Частота обследований, используемые методы исследования зависят от течения ХГН и течения беременности у конкретной больной. Но обычно это тщательный контроль (самоконтроль) артериального давления, уровня протеинурии и концентрации креатинина крови.

Протеинурию определяют не реже 1 раза в 2—3 нед. Биохимическое исследование крови проводят не реже 1 раза в 1—1,5 мес.

Для своевременной диагностики ЗВУР плода целесообразно периодически проводить ультразвуковую фетометрию, начиная с 20—22-й недели. Необходим контроль двигательной активности плода.

Вопрос о досрочном (т. е. до 36 нед включительно) родоразрешении у больных с ХГН наиболее часто возникает в случае неустраненного гестационного обострения или быстрого прогрессирования гломерулонефрита со снижением функции почек и нарастанием тяжести гипертонии.

Гестационное обострение ХГН не отличается существенно от обострения, возникшего вне беременности. Оно характеризуется развитием остронефритического или нефротического синдромов. Нарастание уровня креатинина крови может происходить постепенно у больных с уже нарушенной функцией почек или относительно быстро при тяжелом обострении ХГН.

Любое проявление ХГН, будь то протеинурия или гематурия, почечная недостаточность или артериальная гипертония, еще не служит основанием для прерывания беременности. Важнее динамика этих клинико-лабораторных проявлений. Нарастание изменений, не поддающихся устранению, — вот серьезная причина для досрочного родоразрешения у больных с ХГН.

При ухудшении ХГН в I триместре разумной тактикой ведения больной следует признать прерывание беременности с последующим активным лечением стероидами и/или иммунодепрессантами. Сложнее принять решение о прерывании беременности при ухудшении ХГН во II и III триместре. Напротив, это решение облегчается при беременности 34 нед и более. Новорожденные, родившиеся в эти сроки, имеют все шансы выжить и нормально развиваться в будущем.

К акушерским показаниям для досрочного родоразрешения у больных с ХГН относятся все формы плацентарной недостаточности: хроническая, в случае ее прогрессирования, острая и подострая. Основным признаком хронической плацентарной недостаточности является задержка развития плода. Отставание в развитии на 3—4 нед и более обычно служит предвестником внутриутробной смерти плода. Острая плацентарная недостаточность проявляется преждевременной отслойкой плаценты с развитием маточного кровотечения и высоким риском смерти плода. К подострой форме плацентарной недостаточности относится нефропатия беременных.

Ранняя диагностика нефропатии беременных при ХГН сложна, так как основные клинические симптомы (артериальная гипертония и протеинурия) обоих состояний одинаковы. Наличие протеинурии и повышенного артериального давления, так же как их абсолютный уровень не могут быть надежными ориентирами при диагностике нефропатии у беременных с ХГН. Эти и другие признаки нефропатии беременных (гиперурикемия, отеки) у больных с ХГН оказываются в значительной степени неспецифичными (табл. 18.3).

Таблица 18.3. Чувствительность и специфичность различных признаков нефропатии беременных (в докритическую стадию) у беременных с хроническими заболеваниями почек [Рогов В. А. и др., 1995]

Признак нефропатии беременных	Чувствительность,%	Специфичность,%
Артериальное давление 140/90-165/105 мм рт. ст.	33	53
Артериальное давление 170/110 мм рт. ст. и выше	66	91
Протеинурия 0,3 г/сут и выше	100	32
Отеки	100	35
Интенсивная прибавка массы тела	100	35
Мочевая кислота крови 0,2655—0,354 мкмоль/л	7	47
Мочевая кислота крови более 6,0 мг% 0,354 мкмоль/л	57	80
Положительный roll-over тест	66	70
Внутриутробная задержка развития плода	66	95
Нарушения маточно-плацентарного кровотока (допплерометрия)	83	43

Принципиальное значение имеет динамика клинических и лабораторных проявлений, прежде всего протеинурии. Присоединение нефропатии беременных у больных с ХГН характеризуется постоянным (иногда стремительным) нарастанием протеинурии до высокого уровня. В каждом последующем анализе выявляется все более высокий уровень белка в моче. Данная динамика протеинурии отличается от проявлений гестационного обострения ХГН, когда протеинурия увеличивается постепенно, но стабилизируется затем на более высоком уровне. Присоединение нефропатии беременных у больных с ХГН можно предполагать также при интенсивном нарастании артериального давления или невозможности его контроля прежними средствами. Для диагностики нефропатии беременных у больных с ХГН имеют значение также другие симптомы: тромбоцитопения, рост гематокритного числа, повышение печеночных аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ), снижение фибриногена крови.

Лечение нефрита во время беременности. Принципиальным является вопрос о безопасности и об эффективности активного лечения ХГН во время беременности. Сообщения на эту тему единичны, что на сегодняшний день не позволяет дать убедительных рекомендаций. Имеется опыт использования глюкокортикостероидов, плазмафереза, антитромботических и гипотензивных препаратов.

Описаны случаи лечения глюкокортикостероидами, в том числе сверхвысокими дозами, ХГН во время беременности [Packham D. et al., 1988; Komatsuda A. et al., 1994]. Эффективность терапии была различна, побочные эффекты не зарегистрированы.

Мы располагаем 6 наблюдениями больных, у которых активное лечение ХГН преднизолоном (40—60 мг/сут) проводилось в III триместре беременности в течение 5—13 нед. У 2 больных достигнута полная ремиссия ХГН, у 2 — неполная ремиссия со стабилизацией клинико-лабораторных показателей, у 2 — эффекта от лечения не было. Таким образом, эффективность стероидотерапии при гестационном обострении ХГН существенно не отличалась от таковой при обострениях, не связанных с беременностью, и зависела от общих факторов (длительность ХГН, характер морфологических изменений в почках). Все 6 женщин родили жизнеспособных детей, ни в одном случае не отмечено побочных эффектов стероидов у новорожденных в неонатальном периоде.

При активных формах ХГН нередко имеется гиперкоагуляция и гиперагрегация тромбоцитов. Во время беременности нарушения гемостаза нарастают, особенно при развитии плацентарной недостаточности. Вот почему назначение антитромботических препаратов представляется особенно оправданным. Чаще других применяют гепарин, дипиридамол, ацетилсалициловую кислоту в малых дозах. Их назначение обоснованно также с точки зрения профилактики акушерских и перинатальных осложнений.

Если характер течения ХГН требует включения в терапию плазмафереза, беременность не является противопоказанием к его проведению. Практический опыт применения плазмафереза у беременных с ХГН ограничен. В единичных наблюдениях плазмаферез применялся в качестве монотерапии или в сочетании со стероидами и гепарином у беременных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом [Harbord M. G. et al., 1980; Packham D. К. et al., 1988; Morton M. R. et al., 1993]. Лечение было эффективным, хотя и в разной степени. Побочные эффекты не отмечены.

У беременных с ХГН артериальная гипертония ухудшает нефрологический, акушерский и перинатальный прогноз. Поэтому антигипертензивная терапия может замедлить прогрессирование ХГН и уменьшить число осложнений беременности. Лечение следует начинать при уровне систолического артериального давления больше или равного 140 мм рт. ст. и/или диастолического — больше или равного 90 мм рт. ст. [Cifkova R., 2004]. Целевой уровень артериального давления 120—139/80—89 мм рт. ст. Основными лекарственными средствами для лечения артериальной гипертонии (табл. 18.4) являются допегит, кардиоселективные β-адреноблокаторы и нифедипин.

Таблица 18.4. Антигипертензивные препараты и беременность

Терапевтический класс (препарат, суточная доза)	Комментарии
Центральные α-агонисты: допегит, 0,25—2,0 г/сут в 2—3 приема	Считается препаратом выбора в силу безопасности, однако допегит обычно эффективен только в высоких дозах, что связано с ускорением метаболизма препарата в печени во время беременности. Нередко плохо переносится из-за сонливости
Кардиоселективные β-адреноблокаторы: атенолол 50—100 мг/сут в 2 приема, метопролол 100— 200 мг/сут в 2 приема	Эффективность и безопасность хорошо подтверждены при лечении артериальной гипертонии в III триместре беременности. Однако имеется сообщение о том, что атенолол при длительном применении может вызывать задержку развития плода
Блокаторы ионов кальция: нифедипин 40 мг 2 раза в сутки	Следует иметь в виду риск гипотензивной реакции у больных, получающих нифедипин и сульфат магния одновременно
Диуретики: фуросемид 40—80 мг внутривенно при неотложной терапии, гидрохлортиазид 25 мг/сут для длительного лечения	Диуретики повышают риск гиповолемии, что может привести к ухудшению перфузии плаценты и жизненно важных органов. Диуретики должны применяться только в крайних случаях (как резервные препараты), когда имеется трудно контролируемая артериальная гипертензия и риск гипертензивных осложнений (острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность)
α-, β-адреноблокаторы: лабеталол 100—200 мг/сут в 2 приема	Эффективность и безопасность хорошо подтверждены. За рубежом широко используют для внутривенного введения при неотложных состояниях. В России парентеральные формы препарата отсутствуют
Прямые вазодилататоры: диазоксид	За рубежом все реже используют для внутривенного введения при неотложных состояниях. В России парентеральные формы препаратов отсутствуют
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину: каптоприл, эналаприл, лосартан	Противопоказаны из-за риска внутриутробной смерти плода, острой почечной недостаточности и незаращения артериального (боталлова) протока у новорожденного
Ганглио- и постганглиоблокирующие симпатолитики: пентамин, октадин, резерпин, раунатин	Противопоказаны из-за риска острой кишечной непроходимости у плода