18.1.2. Взаимовлияние хронического гломерулонефрита и беременности

ХГН является наиболее серьезным заболеванием почек у беременных. Распространенность ХГН у беременных составляет, по различным данным, от 0,1-0,2% [Шехтман М. М., 1997] до 0,5— 0,8% [Серов В. Н. и др., 1988].

Несмотря на значительные различия данных литературы (табл. 18.1) о частоте развития тех или иных осложнений ХГН во время беременности, считается все же, что беременность и роды могут ухудшить ближайшее течение ХГН [Katz A. I. et al. 1980; Barcelo P. et al., 1986; Pack-ham D. K. et al., 1989; Kincaid-Smith P. et al., 1992; Jungers P., Chauveau D., 1997].

Нередко развивается гестационное обострение ХГН, наблюдается прогрессирование артериальной гипертонии и почечной недостаточности. В свою очередь установлено (табл. 18.2), что ХГН способен ухудшить течение беременности [Шехтман М. М., 1980, 1987, 1997; Katz A. L. et al., 1980; Packham D. К. et al., 1989; Kincaid-Smith P. et al., 1992; Jungers P., Chauveau D., 1997], в частности повысить риск задержки развития и риск смерти плода, преждевременных родов и присоединения нефропатии беременных.

В литературе анализируются более 800 беременностей у больных с ХГН. По нашим данным, у половины больных беременность не привела к повышению артериального давления, протеинурии или креатининемии. У остальных 50% больных наиболее часто отмечалось повышение протеинурии (35%), нередким было и повышение артериального давления (30%), реже наблюдалось повышение уровня креатинина в крови —у 15% больных. По срокам возникновения эти изменения приходились в основном на конец II триместра (41%) и III триместр (42%). Значительно реже повышение артериального давления, протеинурия или креатининемия приходились на I триместр (8,5%) или послеродовый период (8,5%).

Повышение протеинурии, креатининемии и уровня артериального давления в 59,3, 58,3 и 56,5% случаев были транзиторными. В остальных случаях изменения были стойкими и сохранялись не менее 6 мес после родоразрешения.

Обострение ХГН во время беременности или в послеродовом периоде возникло у 15,4% больных. Оно характеризовалось развитием нефротического (у 5 женщин) или остронефритического (у 19) синдрома. Умеренное увеличение протеинурии, которое не рассматривалось как признак обострения ХГН или нефропатии беременных, было выявлено еще у 14,7% больных. Прогрессирование почечной недостаточности было у 4 из 12 больных, уже имевших ее до беременности. Появление почечной недостаточности, т. е. повышение впервые креатининемии (более 0,123 ммоль/л), отмечено у 5,6% женщин, имевших нормальную функцию почек до беременности. Относительное увеличение креатининемии (0,08—0,123 ммоль/л) выявлено у 7,7% больных. У 22,8% женщин, имевших ранее нормальное артериальное давление, отмечено появление артериальной гипертонии. Прогрессирование уже существовавшей артериальной гипертонии констатировано у 47,6% больных. У 6,4% больных отмечалось снижение протеинурии, у 7,1% —нормализация артериального давления.

Таблица 18.1. Течение ХГН во время беременности

Нефрологические осложнения	Частота осложнений,%
	данные литературы	собственные данные
Увеличение протеинурии	7-59	35
Появление de novo или обострение гипертонии	4-58	30
Снижение функции почек	3-17	15

Акушерские и перинатальные осложнения возникли у 49,4% из 156 беременных. Совокупные потери плода произошли у 15,4% больных. ЗВУР плода была наиболее частым осложнением и имела место у 25% больных. Преждевременные роды наступили у 17,3% больных. Нефропатия беременных развилась у 7,7% больных, а преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у 1,9% больных. В целом у беременных с ХГН частота акушерских осложнений была в 3—6 раз выше, чем в общей популяции беременных.

Таблица 18.2. Частота (в процентах) перинатальных и акушерских осложнений беременности при ХГН

Осложнения беременности	Популяция в целом (данные литературы)	Беременные с ХГН (данные литературы)	Беременные с ХГН (собственные данные)
Совокупные потери плода и новорожденного	0,6-6,3	7-20	15,4
Внутриутробная задержка развития плода	4,1-7,8	4-26	25
Преждевременные роды	1,0-10,3	10-24	17,3
Преждевременная отслойка плаценты	0,1-0,5	2-4	1,9
Нефропатия беременных	0,9-3	10-40	7,7

Негативное взаимовлияние беременности и ХГН связывают со значительной функциональной активацией тромбоцитов и эндотелия сосудов [Тареева И. Е. и др., 1996; Pomeranz M. et al., 1995]. Однако полностью механизмы нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у беременных с ХГН неясны.