17.2.9. Планирование беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы

По современным представлениям, подавляющее большинство женщин с патологией щитовидной железы после проведения соответствующего лечения под наблюдением эндокринолога могут планировать беременность, которая при адекватном контроле не будет сопряжена с существенным повышением риска акушерско-гинекологических осложнений и развития патологии у плода.

Беременность без отлагательств могут планировать:

1. Женщины с компенсированным первичным гипотиреозом, развившимся в исходе аутоиммунного тиреоидита или хирургического лечения неопухолевых заболеваний щитовидной железы.

2. Пациентки с различными формами эутиреоидного зоба (узловой, многоузловой, смешанный), когда отсутствуют прямые показания для оперативного лечения (значительный размер узлового зоба, компрессионный синдром).

3. Женщины с носительством антител к щитовидной железе при отсутствии нарушения ее функции.

У всех перечисленных женщин во время беременности необходимо проводить динамическую оценку функцию щитовидной железы, подразумевающую определение уровня ТТГ и свободного Т₄ в каждом триместре беременности. Помимо того, беременным с зобом необходимо проводить динамическое ультразвуковое сканирование.

Женщины с некомпенсированным гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита или после оперативного лечения неопухолевой патологии щитовидной железы могут планировать беременность после достижения эутиреоза на фоне заместительной терапии L-тироксином. Если женщина по поводу токсического зоба получала терапию ¹³¹1, то при условии поддержания эутиреоза беременность можно планировать примерно через 6—12 мес.

Пациенток с тиреотоксикозом необходимо информировать о необходимости надежной контрацепции до полного излечения заболевания, которое при условии небольших размеров зоба и отсутствии неудачных курсов тиреостатической терапии в прошлом достигается у 30% пациенток. После достижения стойкой ремиссии беременность может быть разрешена спустя 2 года. Если проводилась терапия радиоактивным йодом — беременность следует отложить на 1 год. При оперативном лечении болезни Грейвса беременность может быть планирована в ближайшие сроки на фоне заместительной гормональной терапии.

17.3. Заболевания надпочечников и беременность

17.3.1. Физиология надпочечников

Надпочечники являются парными органами внутренней секреции, расположены над верхними полюсами почек на уровне позвонков от Th_XI до L[. Имеют вид вертикально стоящих плоских пластинок в виде пирамиды или треугольника.

Средняя масса обоих надпочечников 10—12 г. Размеры в среднем 4,5 х 2—3 см, толщина 0,6— 1 см. Левый надпочечник больше правого.

Зачатки надпочечников плода образуются на 31-е сутки эмбриогенеза, а к 16 нед достигают наибольших размеров и превосходят по величине почки. Возможны добавочные надпочечники, расположенные как внутрибрюшинно, так и забрюшинно.

Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества.

Корковое вещество имеет клубочковую, пучковую и сетчатую зоны.

Надпочечники играют огромную роль в адаптационно-приспособительных реакциях организма, влияют на менструальную функцию, контролируют ряд обменных процессов.

Биосинтез и секреция гормонов корковым веществом надпочечников зависят от целого ряда биологически активных соединений, имеющихся в надпочечниках, в частности простагландинов, микроэлементов (кальция, калия), и от возраста.

Функцию надпочечников контролируют гипофиз и тканевые кортиколиберины.

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) начинает синтезироваться в гипофизе плода с 9—11 нед беременности. Регулятором секреции глюкокортикостероидов и андрогенов является кортикотропин, а главным регулятором секреции альдестерона — ангиотензин (особенно II и III).

Надпочечники выделяют более 50 гормонов, из них 41 — корковым веществом надпочечников, а остальные — мозговым веществом.

В корковом веществе надпочечников вырабатываются кортикостероиды:

• в клубочковой зоне продуцируются минералокортикостероиды — альдостерон и др.;

• в пучковой — глюкокортикостероиды (основной гормон у человека — кортизол — гидрокортизол) и кетостероиды;

• в сетчатой — андрогены (дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон).

В мозговом веществе — адреналин и норадреналин (катехоламины).

♦ Гормоны коркового вещества надпочечников

По физиологическому эффекту кортикостероиды делятся на 3 группы.

I группа (синтезируется клубочковой зоной): альдостерон, 11-дезоксикортикостерон и другие минералокортикостероиды.

Эта группа кортикостероидов преимущественно оказывает влияние на обмен электролитов (калия, натрия) и на выделение воды.

Наиболее активным среди минералокортикостероидов является альдостерон, который способствует задержке натрия и воды в организме. При недостаточности альдостерона натрий выводится с мочой. Уменьшение количества натрия, поступающего с пищей, повышает секрецию альдостерона. Недостаточность калия ослабляет секрецию альдостерона.

Недостаточность минералокортикостероидной функции ведет к болезни Аддисона. Кроме того, альдостерон оказывает некоторое влияние и на углеводный обмен.

II группа (синтезируется пучковой зоной): глюкокортикоиды (17-оксикортикостероиды) — гидрокортизон, кортикостерон, кортизол, 11-дегидрокортикостерон.

О состоянии глюкокортикостероидной функции надпочечников обычно судят по экскреции с мочой производных кортизола — суммарных 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и суммарной концентрации в крови основных глюкокортикостероидов (11-оксикортикостероидов).

Глюкокортикостероиды оказывают влияние на углеводный, белковый и жировой обмен. Они обладают способностью тормозить развитие лимфоидной ткани. Повышают резистентность организма к различным раздражителям, оказывая адаптивный эффект.

Понижение глюкокортикостероидной функции надпочечников сопровождается адинамией, а усиление — увеличением общего количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфопенией за счет массового разрушения лимфоцитов, эозинопенией, а также редукцией селезенки и лимфатических узлов. Одновременно наступает резкое уменьшение массы и размеров вилочковой железы. Это указывает на функциональную связь между этими железами. Особенно чувствительна к глюкокортикостероидам вилочковая железа в раннем постнатальном периоде.

Глюкокортикостероиды (гидрокортизон) угнетают образование коллагена, ослабляют развитие рубцовой ткани и фагоцитоз.

Эта группа гормонов обладает выраженным противовоспалительным и десенсибилизирующим эффектом.

III группа (синтезируется в сетчатой зоне): половые гормоны — андрогены, гестагены, эстрон. Эти стероиды оказывают действие на матку и яичники. В частности, даже после удаления яичников или в период менопаузы эти гормоны продолжают оказывать влияние на эндометрий. Однако в данном случае надпочечники обладают только вспомогательным действием, не заменяя гонады.

Андрогены надпочечников участвуют в синтезе белка, оказывая анаболическое действие, а также влияют на проявление некоторых вторичных мужских половых признаков.

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) является предшественником синтеза эстриола в плаценте.

Из общего числа кортикостероидов 80% приходится на нейтральные 17-кетостероиды (17-КС) и 17-оксикортикостероиды (17-ОКС), 1—2% на альдостерон, остальное — на другие минералокортикостероиды. В небольших количествах синтезируются также стероиды (типа С-19) с андрогенной активностью — андростендиол и 11-оксиандростендиол.

Таблица 17.10. Показатели экскреции в моче 17-КС и 17-ОКС вне и во время беременности и после родов

Период обследования	17-КС, мкмоль/сут	17-ОКС (свободные), мкмоль/сут	17-ОКС (суммарные), мкмоль/сут
Вне беременности	20,8-34,6	0,11-0,47	3,61-20,3
32-35 нед беременности	22,26 ± 0,21	9,3 + 0,3	8,35 ± 0,20
38-40 нед беременности	30,79 ± 0,36	11,46 ± 0,75	10,38 ± 0,14
В родах	32,38 ± 0,50	10,97 ± 0,72	11,84 ±0,12
После родов (7-12-й день)	22,52 ± 0,75	7,99 ± 0,25	11,45 ±0,75

Нейтральные 17-КС представляют суммарную концентрацию многочисленных стероидов, обладающих слабой андрогенной активностью. 5% от всех 17-КС — это сульфат дегидроэпиандростерона (ДГЭА-сульфат), эпиандростерон, андростендиол и др. Тестостерон и дегидротестостерон составляют 1% 17-КС.

Принимая во внимание, что 17-КС представляют собой конечный продукт метаболизма адренокортикальных гормонов, в клинической практике используют результаты определения количества этих соединений в моче как критерий функциональной активности коркового вещества надпочечников, в частности его андрогенной функции (табл. 17.10).

Пониженная экскреция 17-КС характерна для болезни Адцисона, гипофизарной кахексии, микседемы и тяжелых инфекционных заболеваний как следствие истощения функции коркового вещества надпочечников.

Косвенным показателем недостаточности функции надпочечников является пониженное содержание глюкозы в крови, взятой натощак (3,3—4,17 нмоль/л).

Избыточное выделение 17-КС, как правило, сопровождается явлениями гиперкортицизма с проявлением вирилизма, акромегалии или синдрома Иценко—Кушинга.

Особенно высокие показатели (300— 700 мкмоль/сут) наблюдаются при андростероме (опухоли надпочечников).

♦ Гормоны мозгового вещества надпочечников

В мозговом веществе надпочечников хромаффиноцитами выделяются биогенные амины: адреналин, норадреналин и дофамин, составляющие группу катехоламинов.

Эти гормоны оказывают влияние на сердечнососудистую, гипоталамо-гипофизарную системы. Норадреналин и дофамин синтезируются также в головном мозге, в симпатических окончаниях и скоплениях хромаффинной ткани.

Адреналин продуцируется адреноцитами. Под действием адреналина повышается систолическое артериальное давление, а диастолическое остается неизмененным. Увеличиваются минутный объем сердца и частота сердцебиений. Кроме того, он оказывает непосредственный эффект на миокард. Адреналин стимулирует выработку кортикотропина передней долей гипофиза, активирует биосинтез гормонов в корковом веществе надпочечников и оказывает тормозящее действие на гормональную функцию яичников.

Норадреналин продуцируется норадреноцитами, повышает систолическое и диастолическое давление, слегка снижает минутный объем сердца, замедляет частоту сердечных сокращений и не увеличивает возбудимость миокарда.

Результаты измерения уровня катехоламинов в моче при беременности представлены в табл. 17.11.

Оба гормона оказывают расширяющее действие на венечные сосуды сердца (в большей степени норадреналин), сокращающее действие на сосуды кожи.

Под влиянием этих гормонов повышается уровень глюкозы в крови за счет исчезновения гликогена из мышц и увеличения гликогенолиза в печени.

Кроме влияния на углеводный обмен, адреналин оказывает действие и на жировой обмен, усиливая поглощение кислорода, приводящее к повышению температуры тела и основного обмена.

Имеется взаимосвязь между действием гормонов мозгового и коркового вещества надпочечников. При стрессовых реакциях или инъекции адреналина повышается активность глюкокортикостероидной функции коркового вещества надпочечников, причем адреналин действует на корковое вещество надпочечников не прямо, а через АКТГ гипофиза.

Кроме того, кортикостероиды сами участвуют в регуляции обмена катехоламинов и контролируют их содержание в тканях. В гипоталамусе катехоламины (адреналин и норадреналин) вызывают два типа эффектов, сопряженных с взаимодействием этих веществ с а- и β-адренорецепторами.

Таблица 17.11. Содержание катехоламинов в моче вне и во время беременности

Период обследования	Адреналин, нмоль/сут	Норадреналин, нмоль/сут
Вне беременности	32,5 ± 2,2	76,6 ± 6,3
II триместр	20-26	52-70
III триместр	25-50	77-90

а-Адренергическое действие заключается в:

• сужении сосудов;

• сокращении матки;

• расслаблении гладких мышц желудка, кишечника и мочевого пузыря.

β-Адренергическое действие выражается в:

• регуляции сердечной деятельности;

• торможении перистальтики кишечника и желудка;

• расширении сосудов.

Влияние катехоламинов на сердце в основном опосредовано через β-адренорецепторы. Взаимоотношения между корковым веществом надпочечников и гипофизом определяются принципом обратной связи. Длительное введение глюкокортикостероидов тормозит выделение АКТГ из гипофиза и как следствие вызывает функциональную несостоятельность коры надпочечников.

Гормоны коркового вещества надпочечников оказывают важное влияние на процессы адаптации. При стрессовых реакциях происходит выброс из гипофиза АКТГ с последующей стимуляцией коркового вещества надпочечников. Таким образом, обеспечивается резистентность организма к неблагоприятным условиям. Однако при длительном воздействии вредного фактора адаптационное действие гормонов гипофиза на корковое вещество надпочечников может оказаться недостаточным и в дальнейшем продукция гормонов надпочечников снижается, уменьшаются размеры вилочковой железы, селезенки и лимфатических узлов, наступают лимфопения, эозинопения, возникают трофические расстройства (острая язва желудка и тонкой кишки, отечность, исчезновение жировой ткани и др.).

Имеется определенная взаимосвязь между корковым веществом надпочечников и яичниками в связи с тем, что корковое вещество яичников и надпочечников в период эмбрионального развития образуются из близких мезодермальных зачатков. Гормоны их близки по общему химическому строению и относятся к стероидам. После удаления яичников надпочечники несколько уменьшаются и, наоборот, эстрогены вызывают увеличение массы надпочечников. Следовательно, длительное назначение эстрогенов может привести к андрогенизации.

♦ Изменение функции надпочечников при беременности

Во время беременности происходит повышение функциональной активности коркового вещества надпочечников, что связано с секрецией плацентой АКТГ и кортизоноподобных веществ, изменением метаболизма кортизола в печени, повышением уровня транскортина в крови и гиперэстрогенией. Кроме того, циркулирующий в

избытке кортизол при нормально протекающей беременности обладает сниженной биологической активностью. Плацента проницаема для кортикостероидов как материнского, так и плодового происхождения.