17.1.6. Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом

Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом является обязательным и необходимым условием для рождения здорового ребенка. В связи с этим необходимо придерживаться следующих постулатов.

1. До достижения стабильной ремиссии сахарного диабета следует воздержаться от беременности. Сахарный диабет считают компенсированным, если уровень гликозилированного гемоглобина находится в пределах нормы (до 6—7%), а уровень глюкозы плазмы натощак составляет 3,3—5,0 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи — не выше 7,8 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи — не выше 6,7 ммоль/л.

2. Поскольку пероральные сахаропонижающие средства могут оказывать тератогенное действие, их заменяют на инсулин, причем переход на инсулинотерапию лучше провести до наступления беременности.

3. Женщины с сахарным диабетом должны придерживаться индивидуально разработанной диеты, полностью покрывающей потребности матери и плода.

4. Учитывая полигиповитаминоз, развивающийся на фоне сахарного диабета, женщины

должны получать в достаточном количестве витамины и микроэлементы.

5. При сборе анамнеза и проведении инструментального исследования необходимо обращать особое внимание на проявление диабетической микроангиопатии (артериальная гипертензия, диабетической невро- и ретинопатии).

6. Противопоказанием для планирования беременности является (приказ МЗ РФ № 302 от 28.12.93 г.):

• диабет у обоих супругов;

• наличие инсулинорезистентности и лабильных форм сахарного диабета;

• сочетание сахарного диабета и активной формы туберкулеза;

• сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери в анамнезе, смерть или рождение детей с аномалиями развития при условии хорошо компенсированного во время беременности сахарного диабета;

• прогрессирующие сосудистые осложнения сахарного диабета (свежие кровоизлияния в сетчатку глаза, диабетическая нефропатия с проявлениями почечной недостаточности и артериальной гипертензии).

7. В случае наступления незапланированной беременности у женщин с сахарным диабетом не рекомендуется ее пролонгировать, если:

• возраст больше 38 лет;

• уровень гликозилированного гемоглобина в ранний период беременности более 12%;

• кетоацидоз развивается на ранних сроках беременности.

17.1.7. Ведение беременных с сахарным диабетом

Общие рекомендации. Прежде всего необходимо совместное ведение беременной акушером-гинекологом и эндокринологом, обучение ее самостоятельному контролю уровня глюкозы в крови и подбору дозы инсулина. Женщина должна соблюдать режим физической активности и избегать физических и эмоциональных перегрузок. Умеренная ежедневная нагрузка способствует снижению уровня глюкозы плазмы и потребности в инсулине, в то время как резкие изменения физической активности могут привести к декомпенсации сахарного диабета.

В первой половине беременности больная должна посещать врача женской консультации и эндокринолога 1 раз в 2 недели, во второй половине—еженедельно. УЗИ проводят в сроки 15— 20 нед (для исключения грубых пороков развития), 20—23 нед (для исключения пороков сердца), 28— 32 нед (для раннего выявления макросомии, ЗВУР плода, оценки объема околоплодных вод) и перед родами — для исключения макросомии плода и решения вопроса о тактике ведения родов.

На сроке 15—20 нед определяют уровень АФП в сыворотке. Периодически определяют уровень гликозилированного гемоглобина, а в III триместре беременности повторно проводят офтальмоскопию для решения вопроса о возможности физиологического ведения родов.

При сахарном диабете необходимо придерживаться специально разработанной диеты. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30—35 ккал/кг идеальной массы тела. В среднем она составляет 1800—2400 ккал; 40—45% калорийности рациона должно приходиться на углеводы, 20—30% —на белки и 30% — на жиры. Необходимо исключить легкоусвояемые углеводы. Пищу принимают 5—6 раз в день с интервалами 2—3 ч (завтрак, обед, ужин и 2—3 дополнительных приема пищи между ними). При этом больные с сахарным диабетом II типа должны строго придерживаться низкокалорийной диеты и стараться, чтобы прибавка массы тела не превышала 10 кг, а при наличии ожирения — 7 кг.

Гестационный сахарный диабет. Единственным надежным методом диагностики гестационного сахарного диабета является часовой пероральный глюкозотолерантный тест с 50 г глюкозы, который необходимо проводить всем женщинам в 24—28 нед беременности. При наличии факторов риска по развитию диабета тест проводят при первом посещении врача, а далее повторяют в 24—28 нед.

Часовой пероральный глюкозотолерантный тест заключается в определении уровня глюкозы плазмы через 1 ч после приема 50 г глюкозы внутрь. Тест можно проводить натощак. При уровне глюкозы плазмы ниже 7,8 ммоль/л обследование и лечение не требуются. При уровне глюкозы от 7,8 до 10,6 ммоль/л показано проведение трехчасового теста со 100 г глюкозы. При уровне глюкозы плазмы выше 10,6 ммоль/л устанавливают предварительный диагноз диабета беременных.

При отклонении от нормы результатов одночасового теста с 50 г глюкозы проводят трехчасовой тест со 100 г глюкозы. Отклонение от нормы двух или трех показателей трехчасового теста свидетельствует о диабете беременных (табл. 17.4). При сахарном диабете II типа уровень глюкозы натощак обычно в норме, а при сахарном диабете I типа — повышен.

Таблица 17.4. Результаты трехчасового перорального глюкозотолерантного теста при диабете беременных (моль/л)

Материал для исследования	Натощак	Через 1 ч после приема глюкозы	Через 2 ч после приема глюкозы	Через 3 ч после приема глюкозы
Плазма	5,8	10,6	9,2	8,1
Цельная кровь	5,0	9,2	8,1	6,9

Если результаты трехчасового теста в норме, повторное исследование показано на сроке 32— 34 нед при наличии одного из следующих факторов риска:

• диабет беременных в анамнезе;

• ожирение беременной;

• возраст беременной старше 35 лет;

• прием лекарственных средств, вызывающих гипергликемию;

• многоводие или макросомия плода.

При наличии факторов риска диабета беременных и отрицательном результате теста на сроке беременности менее 30 нед его повторяют каждые 4 нед.

Пациенткам с диагностированным гестационным сахарным диабетом в течение 2 нед проводится диетотерапия с последующим определением уровня глюкозы в крови натощак и трижды с интервалом в 1 ч после приема пищи. В случае нормы — уровень глюкозы продолжают определять каждые 2 нед. При превышении нормы одного из показателей начинают инсулинотерапию.

Наличие гестационного диабета не требует каких-либо особых мероприятий по проведению родоразрешения. После рождения малыша мать не нуждается в инсулине, но гликемию необходимо контролировать до выписки и в течение 6 нед должен быть проведен полный тест на толерантность к глюкозе.

Пациентки с результатами теста, типичным для сахарного диабета, переводятся под наблюдение эндокринолога. Пациентки с нормальной толерантностью к глюкозе должны быть проинформированы о важности поддержания идеальной массы тела с помощью диеты и физических нагрузок. В любой последующей беременности они должны сразу встать на учет и пройти пероральный глюкозотолерантный тест. Если результат будет в пределах нормы, то тест необходимо будет повторить на 28-й неделе беременности.

Сахарный диабет I и II типа. Алгоритм профилактики фетопатий и перинатальной смертности у беременных с сахарным диабетом следующий.

1. Все женщины с прегестационным сахарным диабетом, планирующие беременность, за 5— 6 мес до зачатия должны быть направлены к эндокринологу для уточнения степени компенсации сахарного диабета, уточнения наличия и выраженности поздних осложнений диабета, проведения обучения методам самоконтроля в Школе диабета и для решения вопроса о возможности вынашивания беременности.

2. При диагностировании беременности женщина должна быть неоднократно госпитализирована.

Первая госпитализация — на ранних стадиях беременности (желательно в 4—6 нед беременности). Цель госпитализации:

• полное клиническое обследование;

• коррекция доз инсулина, выбор тактики лечения;

• обучение женщины в Школе диабета;

• уточнение наличия и выраженности поздних осложнений диабета;

• решение вопроса о возможности вынашивания беременности;

• выявление и лечение акушерской патологии, исследования состояния фетоплацентарного комплекса;

• консультация генетика.

Вторая госпитализация — в 12—14 нед, когда понижается потребность в инсулине и возрастает частота гипогликемических состояний.

Третья госпитализация — на 23—24-й неделе беременности. Цель госпитализации:

• коррекция доз инсулина;

• контроль течения диабетических микроангиопатий;

• выявление и лечение появившихся осложнений беременности (угрожающее прерывание беременности, многоводие, урогенитальные инфекции) и сопутствующей патологии;

• оценка состояния фетоплацентарного комплекса;

• проведение курса профилактической терапии.

Четвертая госпитализация — на 30—32-й неделе беременности с целью:

• коррекции инсулинотерапии;

• контроль за течением осложнений диабета;

• оценки состояния фетоплацентарного комплекса с помощью функциональных методов исследования: фето- и плацентометрии, допплерографии, КТГ;

• оценки гормонального, иммунологического и гемостазиологического статуса;

• проведения профилактики развития болезни гиалиновых мембран легких плода;

• подготовки к родоразрешению;

• выбора срока и метода родоразрешения.

Срок родоразрешения у беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально, с учетом тяжести течения болезни, степени его компенсации, функционального состояния плода и наличия акушерских осложнений. При планировании родов у больных с сахарным диабетом I типа необходимо проводить оценку степени зрелости плода, так как возможно запоздалое созревание его функциональных систем. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (ФПН, поздний гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37— 38 нед. Учитывая возможность макросомии, если в 38 нед беременности масса плода превышала 3900 г, следует индуцировать роды. При массе плода 2500—3800 г беременность пролонгируют.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов, считают роды через естественные родовые пути, которые проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 ч), тщательным обезболиванием, терапией ФПН и адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо проводить тщательную подготовку родовых путей. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжают вести через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

Для предупреждения вторичной слабости родовых сил, слабости потуг и для обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода при раскрытии шейки матки 7—8 см необходимо начать внутривенное ведение окситоцина. На фоне проводимой терапии для профилактики декомпенсации сахарного диабета в родах через каждые 1— 2 ч необходимо определять у роженицы уровень гликемии.

Роды обязательно нужно вести под КТГ-контролем. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил принимают решение об оперативном родоразрешении (акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией). При неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды также необходимо закончить оперативно. До настоящего времени абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие показания (кроме общепринятых в акушерстве):

• выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности;

• тазовое предлежание плода;

• наличие крупного плода;

• прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 нед.

Хорошая компенсация диабета позволяет предотвратить развитие осложнений как у матери, так и у плода. Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого инсулина. Цель инсулинотерапии — максимально приблизить обмен глюкозы к нормальному, не допуская гипергликемии, кетоацидоза и тяжелой гипогликемии. Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре — 0,7 ЕД/кг и в III триместре — 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно ²/₃ общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, ¹/₃ — перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, ²/₃ — на инсулин средней длительности действия.

Лечение в родах проводят дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6—8,8 ммоль/л), корригируя ее уровень также 5% раствором глюкозы внутривенно для предотвращения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе, составляющей ¹/₄ суточной дозы, и далее под контролем гликемии производят внутривенно введение инсулина в дозе 2—3 ЕД/ч вместе с 100—150 мл 5% раствора глюкозы. При оперативном родоразрешении накануне операции больные должны оставаться на ранее подобранной адекватной дозе инсулина. В день операции больную не кормят и ей не вводят инсулин. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не вводят; при гликемии более 8 ммоль/л коррекцию гликемии производят простым инсулином короткого действия. На 4—5-е сутки после операции больную переводят на препараты пролонгированного действия. После родов дозу инсулина уменьшают в 2—3 раза.

* * *

В заключение необходимо подчеркнуть, что беременность на фоне сахарного диабета расценивается как ситуация повышенного риска, требующая квалифицированного подхода и тщательного наблюдения, так как именно от грамотного ведения беременности и родов зависит здоровье и жизнь не только матери, но и ребенка.