13.10.2. Высокий риск

Группа высокого риска по развитию гемолитической болезни плода — повторнобеременные, повторнородящие резус-отрицательные женщины с отягощенным акушерским анамнезом (искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, осложненные беременности и роды) и наличием в крови специфических антирезусных или групповых антител.

Специфическую профилактику антирезус-D-иммуноглобулином сенсибилизированным резус-отрицательным беременным не проводят, так как в ней нет смысла. У матери уже существуют антитела к резус-фактору. Однако защитные механизмы, структурно-функциональная полноценность плацентарного барьера могут предотвратить развитие иммунологического конфликта у плода.

Применение специфической иммунопрофилактики резус-отрицательным женщинам может практически решить проблему иммуноконфликтной беременности, что имеет место в экономически развитых странах Европы. Однако, если пациентка сенсибилизирована к резус-фактору, прогноз для плода ухудшается. Наличие у матери антирезусных антител является фактором риска развития гемолитической болезни у плода.

♦ Значение титра антирезусных антител

При титре меньше 1:16 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития гемолитической болезни плода невысок. При последующих беременностях при данном титре антител риск возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены. К неблагоприятным титрам относят: 1:64, 1:128 и выше.

После 16—18 нед беременности титр антител следует определять через каждые 2—4 нед с 28 нед — 4 раза в месяц. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста.

При повышении титра антител, угрозе преждевременного прерывания беременности, ФПН во II триместре беременности осуществляют плазмаферез или гемосорбцию. Внутривенно (в условиях стационара) вводят гемодез 400,0 мл или реополиглюкин 400,0 мл, либо глобулин 5% — 200,0 мл. Повторяют инфузию 2—3 раза.

♦ Неспецифическая десенсибилизирующая профилактика

К неспецифической десенсибилизирующей профилактике относят введение раствора глюкозы 40% — 40,0 мл внутривенно с раствором аскорбиновой кислоты 5% — 3,0 мл, раствором кокарбоксилазы 50 мг и раствором глюконата кальция 10% — 10,0 мл. На курс 10 инфузий. Сроки терапии: 14—16, 26—28, 34—36 нед.

В. М. Сидельниковой (1997) разработаны курсы метаболической терапии, направленные на нормализацию процессов биоэнергетики на клеточном уровне и стимуляцию биосинтетических процессов при плацентарной недостаточности и гипоксии плода. Курсы назначаются поочередно комплексами.

К препаратам I курса относятся кофакторы и субстраты ключевого звена цикла Кребса: тиаминпирофосфат (кокарбоксилаза), рибофлавин-мононуклеотид, липоевая кислота, пантотенат кальция, α-токоферола ацетат.

Лекарственные вещества, входящие во II курс метаболической коррекции, обладают свойствами, стимулирующими внутриклеточную регенерацию, синтез нуклеиновых кислот и белка, нормализующими процессы ана- и катаболизма на лейкоцитарном уровне (рибоксин, оротат калия), участвуют в регуляции окислительного фосфорилирования, белкового и липидного обмена, повышают защитные и стимулирующие свойства гепатоцитов при плацентарной недостаточности (пиридоксальфосфат).

Дополнительно к вышеперечисленным препаратам назначают троксевазин — препарат, содержащий флавоноиды, являющиеся производным витаминов группы В. Выбор препарата основывается на его свойствах улучшать процессы микроциркуляции на уровне капилляров, участвовать в окислительно-восстановительных реакциях. Немаловажное значение имеет антиокислительная способность троксевазина, предохраняющая от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин в организме, а также его противовоспалительное действие. При отсутствии возможности индивидуального подбора метаболической терапии можно воспользоваться усредненным типом терапии. Курс метаболической терапии проводят в 14-16, 26-38, 30-32 нед.

I курс:

• кокарбоксилаза 100 мг 1 раз внутримышечно или бенфотиамин 0,01 г 3 раза;

• рибофлавин-мононуклеатид 1,0 мл внутримышечно 1 раз в день;

• пантотенат кальция 0,1 г 3 раза;

• липоевая кислота 0,025 г 3 раза;

• витамин Е 1 капсула (0,1 г) 3 раза;

II курс:

• рибоксин 0,2 г 3 раза в день;

• пиридоксальфосфат (пиридоксин) 0,005 г 3 раза;

• фолиевая кислота 0,001 г 3 раза;

• оротат калия 0,5 г 3 раза до еды;

• витамин Е 1 капсула (0,1 г) 3 раза.

Несмотря на то что в комплекс метаболической терапии входит много витаминов, заменить их поливитаминами нецелесообразно, так как лечение рассчитано на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности не происходит.

Во время беременности, помимо курсов метаболической терапии, применяют актовегин — депротеинизированный гемодиализат, влияющий непосредственно на клеточный обмен путем повышения поступления и утилизации кислорода и улучшения транспорта и утилизации глюкозы. Актовегин стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования. Препарат назначают по 5 мл внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы 250 мл или в изотоническом растворе хлорида натрия через день в количестве 5—7 введений. Актовегин можно заменить инстеноном.

Инстенон является комбинированным активатором кровообращения и метаболизма головного мозга и состоит из трех компонентов: этамивана — активатора лимбико-ретикулярных структур мозга, гексобендина — стимулятора анаэробного окисления, этофиллина — препарата, вызывающего оптимизацию метаболизма и способствующего увеличению перфузионного давления в сосудах, не влияя на артериальное давление.

Инстенон вводят только внутривенно капельно в дозе 2 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 1 раз в сутки через день, всего 5 введений.

Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам, ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D-изоиммунизации. Исключением будут только случаи Келл-изоиммунизации, так как результаты спектрофотометрии слабо коррелируют с тяжестью анемии плода.

Задачей наблюдения является определение начала развития и степени тяжести гемолитической болезни плода. Этим беременным проводят весь перечисленный комплекс обследования. Определяют группу крови, резус-фактор, генотип отца ребенка, титр антител, их характер (полные, неполные). В 10 нед гестации производят биопсию хориона для определения группы крови и резус-фактора, пола плода. В процессе беременности в динамике исследуют данные УЗИ, околоплодные воды.

УЗИ позволяет диагностировать гемолитическую болезнь плода. При легкой степени болезни характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить. У беременных с титром антител 1:4, 1:8 бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока). У беременных с более высоким титром антител (1:64, 1:128) и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотометрией околоплодных вод. При умеренной или тяжелой форме гемолитической болезни плода может иметь место многоводие, увеличение размеров печени и селезенки, признаки отека плода и плаценты.

Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет определить группу крови и резус-принадлежность крови плода. Если плод оказывается резус-отрицательным, дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение ПЦР с той же целью — определение резус-принадлежности крови плода.

♦ Снижение сенсибилизации

Применение глюкокортикостероидов. Для снижения силы иммунологического конфликта между матерью и плодом, ослабления тяжести гемолитической болезни, уменьшения проницаемости плаценты для эритроцитов плода беременным назначают глюкокортикостероиды.

В 26—28 нед гестации рекомендуют прием преднизолона:

1-я неделя — по 5 мг 2 раза; 2-я неделя — по 2,5 мг 3 раза; 3-я неделя — по 2,5 мг 2 раза; 4-я неделя — по 2,5 мг 1 раз.

Глюкокортикостероиды подавляют синтез антирезусных антител при наличии сенсибилизации материнского организма. Снижают силу аллергических реакций, нормализуют метаболизм тканей и клеток.

При диагностировании гемолитической болезни плода, нарастании титра антител внутривенно вводят гемодез — 400,0 мл, реополиглюкин — 400,0 мл, альбумин 5% — 200,0 мл.

Беременным, отнесенным к группе высокого риска (резус-отрицательные, сенсибилизированные с признаками гемолитической болезни плода), кроме десенсибилизирующей терапии, проводят кордоцентез и заменное переливание крови у плода.

Плазмаферез. Этот метод обладает рядом положительных эффектов. Это прежде всего:

• детоксикация (удаление токсичных субстанций);

• улучшение реологических свойств крови (снижение вязкости, повышение текучести, снижение общего периферического сосудистого сопротивления);

• иммунокоррекция (удаление антигенов, антител, ЦИК).

Техника прерывистого плазмафереза заключается в следующем.

1. Пункция локтевой вены.

2. Введение плазмозамещающих коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении к удаляемой плазме 1:2.

3. Эксфузия крови (400—500 мл) в пластиковые контейнеры типа «Гемакон 500/300».

4. Центрифугирование удаленной крови (при скорости 3500—5000 об/мин) для отделения форменных элементов от плазмы.

5. Реинфузия форменных элементов крови, разведенных изотоническим раствором хлорида натрия.

Плазмаферез повторяют 2—3 раза. Курс терапии составляет 3—5 сеансов.

Непрерывный плазмаферез требует катетеризации двух вен. Один венозный доступ необходим для введения инфузионных сред, другой — для подключения к сепаратору крови.

Для профилактики тромбообразования вводят 5000—10 000 ЕД гепарина внутривенно. С целью возмещения дефицита ОЦК используют инфузионные среды различной направленности действия.

Противопоказания к проведению плазмафереза со стороны матери:

1) органические изменения сердечно-сосудистой системы и почек;

2) анемия (гемоглобин ниже 100 г/л);

3) гипопротеинемия (уровень белка 55 г/л и ниже);

4) гипокоагуляция;

5) аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Осложнения, связанные с процедурой плазмафереза:

1. Коллаптоидные состояния, как правило, являющиеся следствием неадекватного плазмозамещения объему удаленной плазмы у больных с гипотонией. При возникновении коллапса удаление плазмы необходимо прекратить и провести инфузионную терапию кристаллоидными, коллоидными и белковыми препаратами.

2. Аллергические реакции на введение инфузионных сред. В подобных ситуациях введение растворов прекращают, показано использование антигистаминных препаратов и кортикостероидов.

3. Анемия и симптомы стенокардии. Необходим тщательный учет противопоказаний к плазмаферезу у больных с анемией. В случае возникновения тяжелой анемии — введение свежезаготовленной эритроцитной массы и назначение антианемических препаратов.

4. Нарушение электролитного состава крови (гипокальциемия, гипокалиемия), которое может проявляться сердечной аритмией. Обязателен контроль уровней электролитов и устранение возникших нарушений.

В настоящее время плазмаферез в современном его исполнении является одним из основных методов терапии гемолитической болезни плода на этапе подготовки к родоразрешению.

Гемосорбция. С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител. Применение гемо-сорбции показано у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Оптимальный срок проведения гемосорбции — 20—24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стационаре. За один сеанс через гемосорбент перфузируется 8—12 л крови (2—3 ОЦК). Интервал между сеансами — 2 нед. Курс сорбционной терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родоразрешения.